黃 琳，陳愛華 (昆明醫(yī)科大學附屬甘美醫(yī)院心內科，云南 昆明 650011)

慢性腎功能不全是慢性腎臟疾病或累及腎臟的疾病所引起的不可逆的慢性腎功能減退，發(fā)展到晚期主要臨床表現(xiàn)有代謝產物潴留，水、電解質、酸堿平衡紊亂以及全身多系統(tǒng)的損害，其中并發(fā)左心室肥厚最為常見。筆者現(xiàn)將超聲評價慢性腎功能不全患者左心結構及功能變化做一綜述。

1 腎功能不全研究背景、現(xiàn)狀

據(jù)我國部分統(tǒng)計報告顯示，慢性腎臟病的患病率為8%～10%，近期研究發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者心血管不良事件及動脈粥樣硬化性心血管病的發(fā)生率比普通人群高15～20倍［1］。慢性腎功能衰竭早期左心結構及功能即可發(fā)生改變，壓力、容量負荷增加，左心室肥厚最終可導致收縮功能異常，其變化與多種因素有關。而早期檢查及治療可有效降低心血管并發(fā)癥。

2 慢性腎功能不全與心血管疾病的關系

近年來腎功能不全與心血管疾病之間的關系已經(jīng)引起了醫(yī)學界的廣泛關注，而輕度腎功能不全也已經(jīng)被當成是心血管疾病的一個獨立危險因素［2］。研究顯示，很多輕度腎功能不全患者在病程發(fā)展中死于心血管疾病而并非演變?yōu)榻K末期腎病［3］，高血壓和左心室肥厚、慢性充血性心力衰竭、尿毒癥性心肌病、心包炎等心血管疾病是CRF患者常見的并發(fā)癥［4－5］。雖然目前慢性腎衰竭治療水平已經(jīng)有了很大提高，但心血管疾病仍是慢性腎衰竭、終末期腎功能衰竭透析治療或腎移植患者的首要死亡原因［6］。

慢性腎臟疾病患者心血管疾病早期病情隱匿易被忽視，一旦出現(xiàn)癥狀則難以逆轉，嚴重影響慢性腎功能不全患者的預后。有報道慢性腎功能不全患者在早期就可以存在心肌病變，而不是到了尿毒癥期才會有心肌病變。國內外研究均發(fā)現(xiàn)，慢性腎功能不全患者早期就出現(xiàn)左室舒張功能減退，是早期心肌損害的標志，Shirley Yumi Hayashi等采用傳統(tǒng)超聲心動圖研究發(fā)現(xiàn)輕中度腎功能不全患者［7］，63%出現(xiàn)左心室舒張功能不全，嚴重慢性腎功能不全患者66%出現(xiàn)左心室舒張功能不全，慢性腎功能不全患者心肌損害以舒張功能受損為開始，當達到一定程度時將會超過心肌本身的代償能力而引起心肌收縮力的降低，最終導致心力衰竭。

3 超聲對左心結構及功能的評價

超聲心動圖(UCG)可實時顯示心臟的解剖結構、室壁厚度和活動度、可定量化研究血流動力學信息，已經(jīng)被廣泛應用于臨床很多疾病的診斷，如高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、腦血管疾病、透析患者等。因而已成為臨床測量心臟結構和功能最常用的無創(chuàng)性技術［8］。二維超聲心動圖可以直觀地顯示出各個心腔的形態(tài)學改變及室壁運動的情況，可靈敏地發(fā)現(xiàn)有無心包積液及各瓣膜的活動有無異常。而組織多普勒無論是在反映心臟的整體功能方面還是反映局部心肌功能方面都很精確;并且還可以進行多種心血管疾病的鑒別診斷和療效檢測。國內有學者對腎功能衰竭患者的左心功能及其結構衍變進行了研究。發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭患者即便在心功能正常時其心臟的結構和功能就已經(jīng)有了改變［9］。通常，慢性腎功能衰竭患者的功能異常表現(xiàn)為左心房、左心室增大，左心室肥厚，心臟的收縮及舒張功能障礙等。

3.1 Tei指數(shù):Tei指數(shù)是一種評價心室收縮與舒張功能的整體改變的指標，能準確地反映左室心肌舒張功能，Tei值的改變主要是通過記錄心臟功能改變過程中等容舒張期(IVRT)、等容收縮期(ICT)、射血時間(ET)相應的改變來評估心臟整體功能［10］。Tei指數(shù)能早期、敏感地反映整體心功能的降低，Tei指數(shù)可以用來評價心臟的整體功能。且左室Tei指數(shù)與心功能NYHA分級呈正相關，隨著心功能級數(shù)的升高，Tei指數(shù)逐漸增大［11］。

3.2 E/A比值:大部分研究提示，各節(jié)段慢性腎功能衰竭早期主要以舒張功能減退為主，因為在心肌發(fā)生肥厚之前，心肌間質膠原合成已經(jīng)開始增加，致使心室的主動松弛性減低，心肌的順應性下降［12］，臨床上常以二尖瓣血流頻譜測E/A比值:E/A ＜1.0，1.0～2.0，＞2.0 作為區(qū)分二尖瓣口血流舒張早期功能不全、偽正常期及限制性充盈的標準，同時Valocik等研究發(fā)現(xiàn)［13］，左室舒張功能減退的患者其左房容積較正常人偏大。而左心房內徑指數(shù)即體表面積標化的左房構型指標能夠更準確地反映左房的大小，可望成為評估左房大小的理想指標，其與左室舒張功能分級有較好的相關性，可以作為檢測左室舒張功能不全的理想無創(chuàng)指標［14］。

3.3 左房射血力(LAF):左房射血力(LAF)與左室內壓力的變化高度相關，用以評價心臟收縮功能，同時其包含了速度和質量兩方面因素。左室舒張功能降低使左室早期充盈量減少，左房必然代償性增加做功，LAF會增大。Vizzardi等通過比較左室舒張功能減退組與對照組的LAF［15］，并與二尖瓣血流頻譜E/A比較，發(fā)現(xiàn)LAF在左室舒張功能減退組中明顯增大，且LAF對左室舒張功能的評價要優(yōu)于E/A比值。

3.4 左室心肌質量指數(shù):左室心肌質量指數(shù)是左室重構的一個重要指標，操作簡便、成像快速且定量準確，他利用超聲反射的頻移信號組成灰階頻譜和彩色圖像，提供心血管系統(tǒng)的血流信息，可準確、無創(chuàng)地測量心腔和大血管中的血流速度、血流方向、血流性質，能較早和比較準確地發(fā)現(xiàn)心臟結構及功能改變，與相對室壁厚度指數(shù)可評價左室結構變化。

3.5 室間隔舒張期厚度、左心室后壁舒張期厚度:研究顯示由于前、后負荷的增加，室間隔舒張期厚度及左心室后壁舒張期厚度在代償期就已顯著增加，是比左心房、左心室舒張末內徑反映慢性腎功能不全早期心臟結構改變更敏感的指標。

3.6 EF值:Simpson法采用多切面、多水平的測量方法，力求將模擬的數(shù)學幾何體測值更接近于左心室心腔這一不規(guī)則結構的實地容量，從而真實反映患者的心功能變化，是目前較準確的左心收縮功能測量方法，也可以對左心室收縮及舒張末內徑、左心室舒張末及收縮末容積、左心室后壁增厚率、后左室短軸縮短率、心輸出量、心臟指數(shù)、每搏輸出量等指標，對慢性腎功能不全患者不同階段的左心結構及功能的測定來進行評估及分析。

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