崔 萍 (天津市濱海新區(qū)漢沽醫(yī)院，天津 300480)

腹主動脈瘤多見于老年男性，病因以動脈粥樣硬化為主，最初引起注意的是腹部搏動性腫塊，較常見的癥狀為腹痛，多位于臍周或中上腹部，也可涉及背部，疼痛的發(fā)生與發(fā)展說明動脈瘤增大或少量出血。筆者現(xiàn)將以下肢水腫為首發(fā)癥狀的腹主動脈夾層1例報告如下。

1 病歷摘要

患者，男性，53歲，主因雙下肢進(jìn)行性水腫1月余，活動后喘息1周入院。既往10余年前查體時發(fā)現(xiàn)心臟增大，未正規(guī)診治，有長期吸煙、飲酒史。入院時查體:Bp150/80mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，P92 次/min，R20 次/min，神情合作，自動體位，口唇無紫紺，頸軟，肝頸靜脈回流征陰性，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心濁音界擴大，HR92次/min，心音有力，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期噴射樣雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，雙下肢水腫(+++)，陰囊水腫，四肢肌力正常。心電圖:竇性心律，無ST－T缺血改變。胸片:雙肺紋理增多。腹部彩超:脾大厚約43mm，脾腎間隙可見少量積液深約10mm，肝、膽、胰、雙腎未見明顯異常。心臟彩超:全心增大，左房前后徑47mm，左室舒末內(nèi)徑67mm，右房內(nèi)徑49mm，右室內(nèi)徑47mm，升主動脈增寬，主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，LVEF59%。雙下肢血管彩超:雙側(cè)股總、股淺、腘、足背動脈粥樣硬化一期，雙側(cè)下肢靜脈未見明顯異常。實驗室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血凝、血糖、血脂均正常;便潛血陽性;24h尿蛋白定量0.41g;24h尿肌酐定量0.9g;腎功能BUN11.6mmol/L，CREA120μmol/L;肝功能血漿白蛋白31g/L，各轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素均正常。診斷:擴張性心肌病、心力衰竭、高血壓?、窦?極高危)。入院后間斷給予西地蘭、呋塞米靜脈緩?fù)茝娦睦?，靜脈滴注硝酸異山梨酯擴血管，紅花黃色素改善微循環(huán)等治療。治療1周時患者陰囊水腫消失，雙下肢仍有中重度水腫，并間斷出現(xiàn)中上腹劇烈疼痛，查體中上腹有壓痛，臍右旁可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，行腹主動脈彩超提示腹主動脈、雙側(cè)髂總動脈及右側(cè)髂外動脈夾層動脈瘤，腹主動脈粥樣硬化。建議患者行主動脈增強CT檢查，患者拒絕后自動出院。

2 討論

腹主動脈瘤疼痛劇烈持續(xù)，并向背部、骨盆、會陰及下肢擴展，或在腫塊上出現(xiàn)明顯壓痛，均為破裂征像［1］。最重要的體征是臍周或中上腹部有膨脹性搏動的包塊，除非患者肥胖，一般均可觸及，有壓痛及細(xì)震顫，還可聽到收縮期雜音。腹主動脈瘤壓迫髂靜脈可引起下肢水腫，壓迫精索靜脈可見局部靜脈曲張，壓迫一側(cè)輸尿管可致腎盂積水、腎盂腎炎和腎功能減退。該患者起始主要表現(xiàn)為雙下肢進(jìn)行性水腫，由足開始直至陰囊水腫，為下腔靜脈受壓表現(xiàn)，考慮為擴張的腹主動脈壓迫下腔靜脈。患者同時有心臟擴大，心力衰竭同樣可以引起雙下肢水腫，故掩蓋了腹主動脈瘤，被誤診為擴張型心肌病心力衰竭。該患者心臟雖明顯增大，但無明顯平臥困難、心律失常等癥狀，且給予強心、利尿、擴血管治療后，水腫改善不顯著，并在住院1周后出現(xiàn)中上腹劇烈疼痛，查體中上腹有壓痛，臍右旁可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，為下一步診治提供了思路。該例患者隨病情進(jìn)展，癥狀逐漸典型，故臨床工作中應(yīng)提高對此病的警惕性及對該類不典型腹主動脈夾層患者病情變化的觀察，及時明確診斷，避免漏診。目前主動脈夾層動脈瘤診斷主要依靠B超、CT和磁共振血管檢查，B超檢查無創(chuàng)、便捷，但要求B超檢查者有一定的技術(shù)水平;CT檢查時間短，敏感性和特異性均較高，其缺陷是夾層的破口、動脈分支是否受累、主動脈瓣是否有反流均難以判斷。磁共振檢查可顯示夾層的破口、范圍、大動脈分支是否受累等，其缺點是掃描時間比較長、不能同時心電監(jiān)護、不適于體內(nèi)有起搏器等金屬裝置的患者［2］。本病例經(jīng)超聲檢查診斷腹主動脈、雙側(cè)髂總動脈及右側(cè)髂外動脈夾層動脈瘤，應(yīng)進(jìn)一步檢查明確有無胸主動脈夾層動脈瘤，有助于進(jìn)一步判斷預(yù)后，為外科手術(shù)作準(zhǔn)備。

［1］ 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)［M］.第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:1655.

［2］ 胡鐵輝.主動脈夾層動脈瘤的研究進(jìn)展［J］.中國醫(yī)師雜志，2004，6(5):577.