杜海軍，張 軍 (陜西省寶雞市金臺醫(yī)院骨科，陜西 寶雞 721001)

橈骨遠端骨折是一種臨床常見骨折，多見于中老年骨折疏松的患者，跌倒時腕部呈背伸位，手掌著地，骨折部位多在骨松質(zhì)與骨密質(zhì)交界處，此處為力學上的弱點［1］。由于受傷機制的原因，多數(shù)橈骨遠端的骨折為伸直型。自1997年10月～2012年2月通過保守(300例)和手術(shù)治療(20例)橈骨遠端伸直型骨折的320例病例進行分析，筆者采用手法復位配合外固定(石膏，醫(yī)用高分子繃帶，夾板)進行治療?，F(xiàn)將具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者320例，其中男100例，女220例，年齡50～76歲，平均63歲。均為新鮮閉合性骨折，均符合:明確外傷史，傷后腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛，壓痛明顯，腕關(guān)節(jié)活動障礙。X線片證實橈骨遠端骨折伸直型骨折，骨折遠端向背側(cè)移位。骨折類型按照AO/ASIF骨折分型A2型181例、A3型79例、B1型41例、C1型19例，其中A2型中有170例行手法復位外固定(100例行石膏外固定，50例行夾板外固定，20例行醫(yī)用高分子繃帶外固定);11例行切開復位T型鋼板內(nèi)固定;C1型中7例行外固定支架。

1.2 治療方法:外固定支架固定，在X線透視下，在臂叢神經(jīng)阻滯下行牽引復位，根據(jù)骨折移位方向，臂掌背側(cè)外固定支架夾板固定腕關(guān)節(jié)于掌屈位或背伸位，固定2周后調(diào)整外固定支架夾板位置于中立位。固定4～6周，平均5.3周。石膏托、醫(yī)用高分子繃帶、小夾板、外固定法在局部血腫內(nèi)麻醉下行手法閉合復位，外固定腕關(guān)節(jié)于尺偏位，合理選擇好腕關(guān)節(jié)的固定位置，固定時間同上。T型鋼板內(nèi)固定在臂叢麻醉下進行，經(jīng)腕背橈側(cè)切口暴露骨折端，在直視下復位松質(zhì)骨螺釘或鋼針固定。對骨折塊碎裂、塌陷、有骨缺損，經(jīng)牽引復位后分別于橈骨及第二掌骨穿針，用外固定支架維持復位，取髂骨指骨，充填缺損，用螺釘或鋼針固定。6～8周后取消外固定架，無論手法復位或切開復位，術(shù)后均應(yīng)早期經(jīng)行手指屈伸活動，肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 療效評定:參考功能和復位評定標準:復位評定標準可分為優(yōu)、良、可、差四個級別:優(yōu):沒有畸形，沒有掌背側(cè)成角，橈骨短縮在3 mm以內(nèi)，關(guān)節(jié)面平整;良:存在輕度畸形，向掌側(cè)或背側(cè)成角，角度介于0°～10°之間，橈骨短縮3～6 mm，關(guān)節(jié)面錯位在2 mm以內(nèi);可:存在中度畸形，向掌側(cè)或背側(cè)成角，角度介于11°～14°之間，橈骨短縮7～11 mm，2 mm＜關(guān)節(jié)面錯位＜4 mm;差:存在嚴重畸形，向掌側(cè)或背側(cè)成角，角度≥15°，橈骨短縮≥12 mm，關(guān)節(jié)面錯位≥4 mm。

2 結(jié)果

本組患者均隨訪10～24個月，平均17個月。所有骨折均獲得骨性愈合，骨折愈合時間6～8周，平均7.6周;掌傾角平均9°(－2°～25°)，尺偏角平均 21°(13°～24°);按 Dienst標準評估腕關(guān)節(jié)功能及療效:310例中優(yōu)204例(68%)，良64例，可32例，差10例，總體優(yōu)良率為86.5%。

3 討論

3.1 橈骨遠端骨折治療方法的選擇:橈骨遠端骨折是臨床常見骨折之一，老年患者占絕大多數(shù)，女性大于男性，常由外傷導致。根據(jù)受傷的機制不同可發(fā)生伸直型骨折、屈曲型骨折、關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位［1］。對于此類骨折要確保有良好的對位和妥善的固定，大部分非復雜橈骨遠端骨折通常會將手法復位當成最佳選擇。治療橈骨遠端骨折時，一方面需要維持力線，恢復解剖結(jié)構(gòu)，尤其需要恢復肢體功能，手法復位外固定可以同時滿足上述兩個條件。手法復位石膏托外固定和其他復位方法比較可明顯減輕患者的經(jīng)濟負擔，能夠避免手術(shù)取出內(nèi)固定的麻煩，且患者接受起來較容易。所以筆者建議手法復位石膏托外固定。有學者認為骨折畸形愈合與疼痛、無力、主動、被動活動范圍受限等發(fā)生存在密切的關(guān)系［2］，因此，對于不穩(wěn)定橈骨遠端骨折手法復位失敗或復位成功，外固定不能維持復位者，國內(nèi)外大多數(shù)學者建議采取手術(shù)治療。

3.2 伸直型橈骨遠端骨折的手術(shù)方法，本組病例分別采用外固定架和T型鋼板固定。

3.2.1 入路的選擇:通常情況會下選擇掌側(cè)入路，原因在于掌側(cè)緣作為張力側(cè)往往較完整，復位標志明顯，能夠明顯減少鋼板和螺釘對肌腱神經(jīng)的刺激，所以成為現(xiàn)階段鋼板內(nèi)固定手術(shù)切口優(yōu)選入路。對于橈骨遠端骨折的外固定架手術(shù)則采用背側(cè)入路。

3.2.2 橈骨遠端骨折固定方式選擇:本組23例采取鎖定鋼板內(nèi)固定。利用韌帶修復原理是骨外固定架跨腕關(guān)節(jié)固定治療橈骨遠端骨折的核心。外固定架牽引時腕關(guān)節(jié)隨著周圍韌帶的牽拉而上抬、聚攏，糾正橈骨短縮，橈骨關(guān)節(jié)面的塌陷、分離。同時外固定架保持持續(xù)牽引狀態(tài)，克服了前臂肌群的收縮而導致的骨折再移位、短縮、成角畸形等。本組10例采取外固定架固定。

對本組病例進行隨訪，筆者認為橈骨遠端伸直型骨折以手法復位外固定治療為主，對:①嚴重粉碎骨折移位明顯，橈骨下段關(guān)節(jié)面破壞的;②手法復位失敗或復位成功，外固定不能維持復位的可手術(shù)治療。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:457－778.

［2］楊 帥，張世民.橈骨遠端骨折畸形愈合與功能恢復的關(guān)系［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(6):467.