★ 夏燁 許金海 馬俊明 葉潔 鄔學(xué)群 莫文.2.3 (.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院骨傷科 上海 200032；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所 上海 200032；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)施杞名中醫(yī)工作室 上海 200032)

神經(jīng)根型頸椎病的診斷及中醫(yī)藥治療方法研究進(jìn)展*

★ 夏燁1許金海1馬俊明1葉潔1鄔學(xué)群1莫文1.2.3**(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院骨傷科 上海 200032；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所 上海 200032；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)施杞名中醫(yī)工作室 上海 200032)

近年來(lái)頸椎病的發(fā)病率越來(lái)越高并趨于年輕化，其中神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率最高。由于地區(qū)的差異，神經(jīng)根型頸椎病的診斷、治療也有所不同。X線、CT及MRI的檢查各有側(cè)重，表現(xiàn)多以椎間孔的狹窄、鉤突關(guān)節(jié)增生以及椎間盤突出所致神經(jīng)根卡壓為主。頸椎病的療效評(píng)價(jià)量表間各有優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)多采用VAS(視覺(jué)模擬評(píng)分法)和NDI(頸椎功能障礙指數(shù)量表)。治療上本文綜述了中醫(yī)藥物治療方法，包括口服、外用、注射療法、同時(shí)配合物理治療等不同方式，并對(duì)藥物分類及作用進(jìn)行簡(jiǎn)要分析。中醫(yī)藥在頸椎病的治療中，雖取得了不錯(cuò)的進(jìn)展，但是在方法學(xué)的研究和評(píng)定上，仍需要進(jìn)一步研究。

神經(jīng)根型頸椎?。辉\斷；中醫(yī)藥療法

頸椎病系指因頸椎間盤退變及其繼發(fā)性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓、神經(jīng)、血管和食管等組織，并引起相應(yīng)的癥狀或體征者，稱為頸椎病[1]。本病多發(fā)生于中老年人，男性高于女性[2]。隨著生活水平的提高和工作壓力的增大，頸椎病的發(fā)病年齡越來(lái)越趨于年輕化。2004年有學(xué)者統(tǒng)計(jì)[3]，頸痛在普通人群的發(fā)病率為15%長(zhǎng)期伏案工作者比例明顯高于體力勞動(dòng)及站立勞動(dòng)者。依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的頸椎病病理分型[4]，分為神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、頸型、脊髓型、交感神經(jīng)型5種。其中以神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率最高，占頸椎病的70.2%[5]。對(duì)于頸椎病的治療，總體上可分為手術(shù)和非手術(shù)治療，其中大部分都可行非手術(shù)治療。手術(shù)治療多針對(duì)椎體移位和或嚴(yán)重的脊髓壓迫[6]。非手術(shù)治療手段包括物理儀器治療、針灸、推拿以及口服藥物治療等。頸椎病，作為一項(xiàng)長(zhǎng)期困擾患者的慢性疾病，治療都是綜合各項(xiàng)手段，從而多能更好的達(dá)到效果。通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，筆者對(duì)頸椎病中最常見(jiàn)的神經(jīng)根型頸椎病的診療及藥物治療方法進(jìn)行如下探討。

1 神經(jīng)根型頸椎病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)記載多采用第二屆頸椎病專題會(huì)記要的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]以及國(guó)家中醫(yī)藥管理局的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[4]。主要以根性痛為主，表現(xiàn)為頸肩疼痛，和(或)伴有上肢的牽涉痛及麻木感，體格檢查多見(jiàn)臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性以及受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺(jué)減弱、腱反射異常等。西醫(yī)認(rèn)為主要與多節(jié)段的病理改變致神經(jīng)根受壓導(dǎo)致根性疼痛[8]，同時(shí)結(jié)合體征、影像作出初步診斷。進(jìn)一步診斷可以通過(guò)影像、肌電圖以及體征表現(xiàn)，特別是感覺(jué)異常、肌力及腱反射的改變來(lái)定位受累神經(jīng)節(jié)段，同時(shí)可排除腕管綜合征、頸椎腫瘤、頸椎結(jié)核等干擾，從而更好的指導(dǎo)治療。

1.2 療效評(píng)定

根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，分為以下3類：(1)治愈：原有各型病癥消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復(fù)正常，能參加正常的勞動(dòng)和工作；(2)好轉(zhuǎn)：原有各型病癥減輕，頸、肩背疼痛減輕，頸、肢體功能改善；(3)未愈：癥狀無(wú)改善。通過(guò)文獻(xiàn)的閱讀，根據(jù)臨床需要，很多療效評(píng)定采用痊愈、顯效、有效、無(wú)效進(jìn)行分類，相比中管局的舊的3項(xiàng)分類更有層次性。

2 神經(jīng)根型頸椎病的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床進(jìn)展

頸椎病的影像學(xué)檢查主要包括X-Ray、CT、MRI、TCD以及脊髓造影等。對(duì)于神經(jīng)根型頸椎病的檢查，多以前3項(xiàng)為主，每一項(xiàng)檢查又有所側(cè)重。X-Ray多對(duì)頸椎曲度、椎間隙、骨質(zhì)增生、項(xiàng)韌帶的鈣化以及穩(wěn)定性有良好的表現(xiàn)。但是簡(jiǎn)單的正側(cè)位片觀察往往較為局限，應(yīng)根據(jù)情況增加雙斜位、張口位及過(guò)伸過(guò)屈位的檢查。張氏等對(duì)69例神經(jīng)根型頸椎病患者的X線進(jìn)行觀察，認(rèn)為頸椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位置異常導(dǎo)致了椎間孔的狹窄，從而引起根性痛等癥狀[9]。CT多可見(jiàn)神經(jīng)根卡壓、后縱韌帶骨化，并可通過(guò)CT進(jìn)行椎管橫徑、矢徑的測(cè)量，但是頸椎間盤相比腰椎小，因此雖可通過(guò)對(duì)椎間盤及脊髓信號(hào)進(jìn)行區(qū)分，但是對(duì)一些較小程度的突出難以發(fā)現(xiàn)。相反，CT對(duì)椎管結(jié)構(gòu)及骨的觀察，可以更好的為我們發(fā)現(xiàn)增生甚至韌帶骨化所帶來(lái)的壓迫，以及選擇手術(shù)治療的入路。MRI比CT更能清晰可見(jiàn)椎間盤信號(hào)改變、突出程度以及壓迫神經(jīng)情況。董氏對(duì)58例神經(jīng)根型頸椎病患者的MRI進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)48例神經(jīng)壓迫以鉤椎關(guān)節(jié)增生為主，椎間盤突出的壓迫有7例，其余為韌帶增厚型及混合型壓迫，節(jié)段以C5、C6最多[10]。買氏等[11]對(duì)500例頸椎病患者影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析，其中45%可見(jiàn)不同程度骨質(zhì)增生，42.4%可見(jiàn)頸椎的不穩(wěn)定，62.4%可見(jiàn)曲度異常，更有90%可見(jiàn)椎間隙變窄。X-Ray是檢查頸椎病的最簡(jiǎn)單的影像學(xué)方法，對(duì)于有神經(jīng)功能改變的需行MRI檢查，對(duì)于體內(nèi)有金屬物質(zhì)、以及需明確韌帶骨化程度多行CT檢查。但是，頸椎病的診斷并非僅僅通過(guò)影像學(xué)的改變來(lái)決定，多需結(jié)合臨床癥狀才能更進(jìn)一步的進(jìn)行分型與辨證治療。

3 神經(jīng)根型頸椎病的療效評(píng)價(jià)量表

神經(jīng)根型頸椎病以根性痛癥狀為主要表現(xiàn)，因此對(duì)于療效評(píng)價(jià)指標(biāo)最常選用視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS),這也是公認(rèn)的評(píng)價(jià)疼痛的有效方法[12]。患者根據(jù)自己的疼痛在一線段上劃線，從而直觀的表現(xiàn)出自己疼痛的強(qiáng)度，從起點(diǎn)到劃線的距離即為疼痛的量。此外，McGill疼痛問(wèn)卷也常用來(lái)描述疼痛。近年來(lái)，頸椎功能障礙指數(shù)量表(Neck Disability Index,NDI)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，這是1991年Vernon H等根據(jù)Oswestry腰痛功能障礙指數(shù)量表修改而來(lái)，比起單一的疼痛癥狀，更能全面的評(píng)估患者頸椎病對(duì)日常生活及生活能力的影響，并有學(xué)者[13]將NDI與VAS、SF-36兩個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量量表進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)NDI具有良好的效度、信度和敏感度。此外，健康狀況調(diào)查問(wèn)卷(SF-36)[14]、頸椎病臨床評(píng)價(jià)量表(Clinical Assessment Scale for Cervical Spondylosis，CASCS)[15]、神經(jīng)根型頸椎病癥候測(cè)評(píng)量表[16]也應(yīng)用于神經(jīng)根型頸椎病的療效評(píng)價(jià)中。

4 中醫(yī)學(xué)對(duì)神經(jīng)根型頸椎病的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并沒(méi)有“神經(jīng)根型頸椎病”的記載。但根據(jù)癥狀與體征，多有“頸項(xiàng)痛”、“肩臂痛”等記載，本病可歸屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇?！端貑?wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也?！闭J(rèn)為痹癥多由風(fēng)寒濕外邪侵襲，從而導(dǎo)致痰濕瘀閉阻經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，從而導(dǎo)致疼痛甚則麻木，故神經(jīng)根型頸椎病中醫(yī)辨證論治多見(jiàn)于風(fēng)寒濕證及氣滯血瘀證，中醫(yī)藥治療多以益氣活血祛瘀、除濕通絡(luò)止痛為主。此外，《素問(wèn)·繆刺論》中還有關(guān)于針刺治療頸肩疼痛的記載。王叔和的《脈經(jīng)》也先后指出了艾灸、藥?kù)俚戎委煼椒ā?/p>

5 神經(jīng)根型頸椎病的分型及治療方法

根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，頸椎病中醫(yī)證型分為風(fēng)寒濕型、氣滯血瘀、痰濕阻絡(luò)、肝腎不足、氣血虧虛5種類型，其中風(fēng)寒濕型以及氣滯血瘀型均有疼痛表現(xiàn)，和神經(jīng)根型頸椎病的表現(xiàn)相符合。當(dāng)然，臨床癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，證型也千變?nèi)f化，但對(duì)于神經(jīng)根型頸椎病的中藥治療多以理氣活血、化瘀止痛為主。正由于頸椎病證型的多變及反復(fù)，單純的藥物治療有時(shí)候不能起到滿意的效果，往往會(huì)結(jié)合其他方法共同治療。筆者對(duì)治療方法及療效進(jìn)行如下歸納。

5.1 單純口服中藥或中成藥物治療

葉氏等[17]用筋痹方(由生黃芪、潞黨參、全當(dāng)歸、生白芍、大川芎、生地黃等組成)加減治療神經(jīng)根型頸椎病150例，痊愈58例，好轉(zhuǎn)80例，無(wú)效12例，治愈率38.67%，總有效率92%。孫氏等[18]用頸痛靈膠囊治療神經(jīng)根型頸椎病100例，顯效46例，有效44例，無(wú)效10例，總有效率90%。趙氏等[19]用頸痛片及頸痛顆粒分別治療頸型頸椎病40例，有效率分別為82.5%和85.5%。趙氏[20]用自擬扶正祛邪中藥(由人參、當(dāng)歸、桂枝、地龍、紅花、全蝎等組成)治療神經(jīng)根型頸椎病94例，治愈14例，好轉(zhuǎn)50，無(wú)效30例，總有效率68.09%。蔡氏[21]用自擬舒肩通絡(luò)方(由生黃芪、全當(dāng)歸、葛根、白芍、姜黃、全蝎、地龍、桑枝等組成)治療神經(jīng)根型頸椎病45例，治愈20例，顯效11例，有效9例，無(wú)效5例，總有效率89%。

5.2 中藥外用治療

厲氏[22]將川芎嗪注射液滲透到電極片上，通過(guò)超聲電導(dǎo)經(jīng)皮靶位透藥治療神經(jīng)根型頸椎病30例，痊愈20例，有效9例，無(wú)效1例，治愈率66.67%。梁氏等[23]通過(guò)經(jīng)皮給藥治療儀，將專用中藥(喜遼妥軟膏)涂于極片并固定在痛點(diǎn)上治療神經(jīng)根型頸椎病307例，其中治愈233例，好轉(zhuǎn)64例，未愈10例，總有效率達(dá)96.7%。我院臨床上多用的雷火灸亦是混合多種中藥，通過(guò)熱效應(yīng)作用于局部穴位，起到通經(jīng)活絡(luò)化瘀的作用，在臨床上對(duì)頸肩疼痛的癥狀也起到較好的效果。

5.3 中藥注射治療

饒氏[24]通過(guò)靜脈注射丹紅注射液治療神經(jīng)根型頸椎病68例，痊愈(優(yōu))40例，顯效(良)23例，有效(中)4例，無(wú)效(差)1例，總有效率92.6%，其中治療7天時(shí)的優(yōu)良率占92.6%。董氏[25]通過(guò)頸椎硬膜外間隙滴(推)注藥物(由復(fù)方丹參、B族維生素、地塞米松、利多卡因加至200mL組成)治療16例頸椎病患者，其中5例神經(jīng)根型頸椎病，經(jīng)3次治療后癥狀基本消失。

5.4 中藥配合物理方法綜合治療

劉氏等[26]運(yùn)用根痛平丸(由白芍、甘草、乳香、沒(méi)藥、桃仁、紅花等組成)配合牽引治療神經(jīng)根型頸椎病78例，治愈26例，好轉(zhuǎn)49例，無(wú)效3例，總有效率達(dá)96.15%。程氏[27]運(yùn)用頸痛顆粒配合針灸治療神經(jīng)根型頸椎病62例，治愈25例，好轉(zhuǎn)32例，無(wú)效5例，總有效率91.94%。王氏[28]用針?biāo)幗Y(jié)合方法治療神經(jīng)根型頸椎病40例，治療組除用針灸外，還加上中藥內(nèi)服治療(由熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎、羌活等組成)，對(duì)照組行單純針灸治療。治療后治療組痊愈14例，有效5例，無(wú)效1例，總有效率達(dá)95%，而對(duì)照組有效率僅為65%。袁氏[29]用中藥(由葛根30g、白芍30g、當(dāng)歸20g、川芎10g、桂枝10g、甘草6g組成)配合牽引治療神經(jīng)根型頸椎病38例，治療后痊愈10例，顯效15例，有效9例，無(wú)效4例，總有效率89.5%。

6 中藥用藥特點(diǎn)

通過(guò)對(duì)治療神經(jīng)根型頸椎病的方藥分類和頻數(shù)進(jìn)行整理，發(fā)現(xiàn)活血化瘀、補(bǔ)虛、祛風(fēng)濕等類別藥物是此類方劑的主要組成，內(nèi)服方多使用活血化瘀、補(bǔ)益類，外用方多使用祛風(fēng)寒濕、活血化瘀類藥物，這也與中醫(yī)學(xué)對(duì)“痹癥”的病因病機(jī)及治則相符合?；钛鲎畛Ｓ玫氖谴ㄜ?，補(bǔ)益類應(yīng)用最多的是當(dāng)歸，而黃芪、白芍、白術(shù)、當(dāng)歸、杜仲、續(xù)斷運(yùn)用也在前列。外用方多含有川芎、紅花、乳香、沒(méi)藥、制川草烏等[30，31]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，川芎提取物可發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用、減輕水腫變性、髓鞘脫失等損傷；當(dāng)歸具有抗炎鎮(zhèn)痛、抑制血小板凝集的作用[32，33]。通過(guò)藥物的綜合作用，緩解神經(jīng)根水腫，抑制炎性介質(zhì)釋放，從而緩解根性痛癥狀。

7 討論

2008年第三屆全國(guó)頸椎病專題會(huì)議報(bào)告稱頸椎病的發(fā)病率已由1992年的7.3%上升到25%。而且頸椎病病情復(fù)雜，反復(fù)發(fā)作，雖不會(huì)對(duì)生命造成威脅，卻影響著患者的生活質(zhì)量。 “十一五”期間，頸椎病也被列入國(guó)家“重大、疑難疾病”范疇。

頸椎病的診斷，并不像內(nèi)科疾病可以通過(guò)血液檢測(cè)指標(biāo)確診，也并非僅僅通過(guò)影像學(xué)改變就可以斷定，往往需要癥狀、體征結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)一起確診。對(duì)于頸椎病療效觀察量表，臨床醫(yī)師也沒(méi)有統(tǒng)一的采納標(biāo)準(zhǔn)。VAS評(píng)分相對(duì)簡(jiǎn)單、直接，被大多數(shù)臨床醫(yī)師接受，特別適合神經(jīng)根型頸椎病患者的疼痛表現(xiàn)。NDI量表除了對(duì)疼痛的描述外，還增加了對(duì)個(gè)人護(hù)理、工作、娛樂(lè)等日常生活的記錄[34],問(wèn)題簡(jiǎn)單明了，用時(shí)較少，而且容易被各個(gè)文化層次的患者理解和接受。至于SF-36量表雖然經(jīng)典、全面，但是填寫相對(duì)費(fèi)時(shí)，對(duì)于頸肩痛最常見(jiàn)而時(shí)間又緊張的白領(lǐng)人群的隨訪增加一定困難。而頸椎病臨床評(píng)價(jià)量表、神經(jīng)根型頸椎病癥狀測(cè)評(píng)量表相對(duì)更專業(yè)、繁瑣，需要一定的醫(yī)學(xué)背景，很難由患者直接根據(jù)自己的癥情進(jìn)行填寫。

頸椎病的治療，單一的物理治療或藥物治療，往往難以取得滿意的療效，故臨床上多采取配合針灸、牽引、低頻等的綜合治療。通過(guò)文獻(xiàn)的閱讀及總結(jié)，藥物治療已經(jīng)不單單只是以口服和外敷為主要途徑，還結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)，如采用低頻超聲電導(dǎo)技術(shù)，從而使藥物經(jīng)皮作用于靶點(diǎn)，以達(dá)到直接治療的作用。這種新的治療方法，相比傳統(tǒng)藥物服用，更直接、更迅速，而且減少藥物對(duì)肝腎的毒副作用，為頸椎病的治療前景指明新方向。

西藥治療神經(jīng)根型頸椎病主要采用非甾體類抗炎藥和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，但作用相對(duì)單一，而且副作用大。雖然中藥有治療多樣性的優(yōu)勢(shì)，并在臨床上取得了較滿意的療效，但也存在用藥龐雜，療效評(píng)定缺乏統(tǒng)一量化等缺陷。特別地，中醫(yī)講究辨證論治，中藥治療過(guò)程當(dāng)中，患者的療效發(fā)生變化，癥候及證型也隨時(shí)發(fā)生著變化。如何根據(jù)患者的癥情、證型變化進(jìn)行統(tǒng)一的量化及信息采集，以致后期的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析是當(dāng)前臨床治療及療效觀察的難點(diǎn)。如今神經(jīng)根型頸椎病的診斷及藥物治療都取得了不錯(cuò)的進(jìn)展，而對(duì)于中醫(yī)方法學(xué)的研究依然值得我們繼續(xù)探討。

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國(guó)家十二五重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)項(xiàng)目-中藥新藥臨床評(píng)價(jià)技術(shù)平臺(tái)課題的建設(shè)(項(xiàng)目編號(hào)：2011ZX09302-006-04)；國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)(JDZX2012120)；上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科技支撐項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：12401902104)；上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)中藥現(xiàn)代化專項(xiàng)科研項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：11DZ1972702)。

**通訊作者：莫文，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail: mw2218@hotmail.com。

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2013-08-12)