陳盈，陳惠敏，蔡汝珠

（中山大學(xué)腫瘤防治中心 肝膽科，廣東 廣州 510060）

經(jīng)皮射頻消融（percutaneous radiofrequency ablation，PRFA）治療肝癌的原理是利用射頻電流使癌組織中的離子高速震蕩、摩擦產(chǎn)熱，局部溫度高達(dá)110℃，導(dǎo)致腫瘤組織結(jié)構(gòu)破壞、凝固性壞死等一系列變化，從而達(dá)到消融腫瘤的目的［1］。它具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、可反復(fù)應(yīng)用及適應(yīng)癥廣的優(yōu)點，是不能實施手術(shù)的肝癌患者有效的治療方法之一［2］。然而，隨著PRFA的廣泛應(yīng)用，并發(fā)癥也隨之增加，且一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，將增加患者痛苦，影響患者康復(fù)，甚至威脅患者生命。本文就肝癌射頻消融后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生原因及護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009－2011年在我院行肝癌射頻消融術(shù)患者248例，其中男230例、女18例，年齡27～88歲，平均（55.0±17.0）歲。其中原發(fā)性肝癌135例，復(fù)發(fā)性肝癌44例，轉(zhuǎn)移性肝癌69例；單發(fā)性肝癌176例，多發(fā)性肝癌72例；腫瘤直徑在0.5～12.5cm；肝功能Child A級181例，Child B級67例；一針消融194例，多針消融55例，均在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻熱消融。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)禁食12h，禁飲4h；為保證術(shù)中多通道輸液，術(shù)晨行靜脈留置針穿刺，并接2個三通開關(guān)，建立靜脈通道。根據(jù)腫瘤情況選擇合適射頻針，中央型肝癌且周圍血管分布不豐富者選擇多極消融針；淺表型、周圍血管豐富、靠近肝門區(qū)肝癌選用單極消融針，避免多極消融針“傘狀”打開時傷及鄰近器官?；颊哐雠P，約束帶固定患者四肢，消融電極貼于患者背部，單極消融針外連接微量泵，通過消融針微量輸入生理鹽水，以防消融針被高溫碳化而堵針。連接好生命體征監(jiān)護(hù)儀，面罩吸氧，經(jīng)靜脈留置針通道行靜脈全身麻醉，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)B超引導(dǎo)定位將射頻針于肋間經(jīng)皮肝穿刺至腫瘤組織，設(shè)定靶溫度為105～115℃，最大輸出功率為150W。消融結(jié)束，進(jìn)行針道消融后拔針，患者麻醉清醒后送回病房。

1.3 結(jié)果 術(shù)后有115例患者出現(xiàn)消融后并發(fā)癥，發(fā)生率為46%，其中低體溫13例、惡心嘔吐12例、便秘78例、皮膚燒傷7例、肝內(nèi)出血1例、急性腎功能衰竭4例。經(jīng)過及時有效的處理后，上述并發(fā)癥均得到有效控制，患者康復(fù)出院。

2 并發(fā)癥發(fā)生的原因及護(hù)理

2.1 低體溫 人體體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常將中心體溫設(shè)定在37℃。中心體溫指機體內(nèi)部的溫度，在正常狀態(tài)下相當(dāng)穩(wěn)定。對人體這一恒溫機體而言，輕度低溫（34～36℃）是一種不良刺激，機體會作出一系列應(yīng)激反應(yīng)。造成術(shù)中低體溫的原因是多方面的，如手術(shù)間的低溫環(huán)境、大量輸入室溫下的液體、較長的手術(shù)時間、麻醉劑對體溫調(diào)節(jié)的抑制作用、體腔開放等［3］。本組中有13例患者PRFA完畢回病房后出現(xiàn)低體溫，其中腋溫低于35℃者5例，35～36℃者8例，均為60歲以上的男性年長者。患者表現(xiàn)為大汗淋漓、軀體冰涼、虛弱、口渴、脈搏快，無惡心嘔吐。給予密切觀察體溫變化，加強保暖，調(diào)高室溫至28℃，及時擦干身體汗液，更換汗?jié)褚路３执矄挝磺鍧嵏稍?；指?dǎo)進(jìn)食溫?zé)帷⑶宓?、易消化的流質(zhì)食物，靜脈補充高能量的加溫平衡液體，避免輸注需低溫保存的液體，以及時補充由于出汗而造成的體液丟失；加強患者安全管理，低體溫期間暫臥床休息，床上解大小便，使用熱水袋的患者交代注意事項，嚴(yán)密觀察局部皮膚情況，預(yù)防跌倒、燙傷等意外事件發(fā)生；病房空氣流通，減少探視，保證患者得到良好休息，以避免額外消耗及感染。通過嚴(yán)密的治療及護(hù)理，13例患者于術(shù)后6h內(nèi)體溫上升至36℃以上，未因低體溫而誘發(fā)其他并發(fā)癥。

2.2 惡心嘔吐 術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是麻醉及手術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～30%［4］。本組有12例患者PRFA術(shù)后出現(xiàn)PONV，均為45歲以下的女性患者。這可能是由于促性腺激素水平不同所致，因為女性患者血漿中性激素黃體酮的含量較高，手術(shù)的刺激可能改變激素水平，從而改變腦干對催吐刺激的敏感性。此外，術(shù)中維持用麻醉藥，可以對胃內(nèi)壓、顱內(nèi)壓及眼壓產(chǎn)生影響，從而誘發(fā)PONV［3］。出現(xiàn)PONV的患者應(yīng)暫時禁食，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐誤吸；讓患者了解嘔吐的原因及注意事項，消除不良心理對患者的影響；保持病房通風(fēng)無異味，在患者床邊擺放檸檬等清香類植物，及時清理嘔吐物，協(xié)助患者漱口，更換臟衣物；按醫(yī)囑給予止嘔藥，如嗯丹司瓊3mg靜脈注射。通過及時處理，有9例患者術(shù)后首日嘔吐癥狀得以控制，3例患者術(shù)后次日緩解。

2.3 便秘 PRFA術(shù)后便秘的發(fā)生率較高，本組有78例患者出現(xiàn)便秘，表現(xiàn)為術(shù)后3d內(nèi)未解大便，腹部悶脹，肝區(qū)疼痛不適。分析原因是多方面的，如術(shù)后疼痛使用藥物鎮(zhèn)痛，為預(yù)防肝腎綜合征而使用利尿劑，低鉀引起胃腸平滑肌麻痹，麻醉藥抑制胃腸蠕動，術(shù)后發(fā)熱造成體能消耗，疼痛、補液等限制患者活動等，且各原因之間互為因果。如便秘增加膽道壓力，引起疼痛，而使用鎮(zhèn)痛藥又加重便秘，因此解決患者便秘對患者康復(fù)至關(guān)重要。本組78例便秘患者中，有39例患者由于疼痛及發(fā)熱使用解熱鎮(zhèn)痛藥，78例患者均使用排鉀利尿劑。對于疼痛、發(fā)熱的患者，向其說明疼痛、發(fā)熱是PRFA術(shù)后恢復(fù)過程中的常見癥狀，隨著疾病康復(fù)會慢慢緩解。疼痛是由于消融局部炎癥、水腫而引起肝區(qū)脹痛；發(fā)熱是消融局部腫瘤細(xì)胞的壞死，機體對壞死組織吸收而產(chǎn)生的吸收熱。輕中度疼痛可通過放松技巧、分散注意力等方法緩解；對于體溫≤39℃的患者，可采取物理降溫及排泄降溫，如溫水擦浴或冰袋降溫及多喝解熱、通便、利尿的湯水等，盡量避免使用解熱鎮(zhèn)痛藥加重患者便秘。對于肝區(qū)劇痛或體溫＞39℃的患者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑及藥物降溫，并給予口服緩瀉劑，如乳果糖。按醫(yī)囑給予口服補鉀及指導(dǎo)患者進(jìn)食含高鉀及富有營養(yǎng)、易于消化的新鮮水果和蔬菜，如橙子、柚子、香蕉、花菜等，以補充由于利尿而造成的鉀的丟失，避免低鉀引起胃腸平滑肌麻痹而造成便秘。78例便秘患者通過針對性的治療護(hù)理后，便秘得以緩解，無一例因便秘而誘發(fā)肝昏迷、消化道出血及肝癌破裂出血等。

2.4 皮膚燒傷 PRFA治療需要體外粘貼負(fù)極板以形成射頻電流的回路，因此治療時會發(fā)生電極附著處皮膚燒傷［5］。本組有7例患者治療時發(fā)生電極板粘貼處燒傷，燒傷面積為（2.0～4.5）cm×（3.4～7.5）cm，局部紅腫，形成水泡，破潰的水泡有黃色液體滲出，屬于淺Ⅱ度燒傷。主要原因為7例患者肝癌灶較特殊，消融時間延長，電極板附著處皮膚承受長時間高溫?zé)疲率蛊つw燒傷。1例患者腫瘤＞5cm，2例患者有多發(fā)子瘤，需多針消融；4例患者癌灶靠近膈肌、肝門區(qū)、消化道等部位，操作難度大。PRFA結(jié)束后應(yīng)及時剝除電極板，嚴(yán)密觀察患者電極板附著處皮膚顏色、溫度、有無燒灼感及水泡形成。保持燒傷創(chuàng)面清潔干燥，用安爾碘消毒，預(yù)防創(chuàng)面感染，局部給予康復(fù)新液外涂，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；水泡較大時，在無菌操作下用注射器抽出水泡內(nèi)液體，再用無菌紗布覆蓋，避免創(chuàng)面受壓。通過以上處理，6例患者術(shù)后3d紅腫消退，水泡結(jié)痂。1例合并有糖尿病的患者，術(shù)后4d創(chuàng)面出現(xiàn)感染，除給予上述治療和護(hù)理外，輔以抗生素治療，術(shù)后7d紅腫消退、創(chuàng)面結(jié)痂。

2.5 肝內(nèi)出血 肝癌患者多合并肝硬化、肝功能失代償而出現(xiàn)凝血功能障礙，術(shù)后可能出現(xiàn)肝內(nèi)出血，其發(fā)生率為0.5%［6］。本組1例患者術(shù)后4h出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，血壓下降，脈搏細(xì)速，臉色灰白，全身冰涼、出冷汗，急查血常規(guī)及凝血酶原時間提示血紅蛋白較術(shù)前低及活化凝血時間較術(shù)前延長，經(jīng)床邊B超確診為肝包膜下出血。術(shù)前全面了解患者情況，對于高危出血患者（如血小板低、凝血功能障礙及放化療后患者），若術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快，臉色灰白、大汗、腹痛等情況，應(yīng)警惕肝內(nèi)出血可能。本組出血患者為鼻咽癌放化療后肝轉(zhuǎn)移癌，一旦發(fā)現(xiàn)出血征象，囑患者臥床休息、制動，給予氧氣吸入，遵醫(yī)囑給予止血、擴容、輸液等處理；嚴(yán)密觀察患者生命體征、疼痛、臉色及腹部情況?；颊呓?jīng)及時處理后，臉色恢復(fù)紅潤，血壓、心率正常，腹痛緩解，血常規(guī)及凝血功能恢復(fù)正常。

2.6 急性腎功能衰竭 肝癌起病隱匿，許多患者一經(jīng)診斷，已屬中晚期，失去手術(shù)治療機會。隨著PRFA技術(shù)的發(fā)展，其已不局限于小肝癌治療，在肝癌外科治療領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，如肝門區(qū)肝癌、巨大肝癌多發(fā)子灶、肝移植等待期治療等［7］。本組4例患者腫瘤靠近肝門區(qū)，血管豐富，且鄰近有膽囊、膽管、門靜脈等，給操作帶來難度，需選用單極消融電極。為預(yù)防溫度不恒定導(dǎo)致單極消融電極被高溫碳化堵管，需從電極微量泵入生理鹽水保持消融溫度恒定，且隨消融功率調(diào)節(jié)泵入速度，因此單極消融電極實際上是把腫瘤“煮熟”而壞死。但壞死組織液化，大量蛋白分解，其分解代謝產(chǎn)物被吸收進(jìn)入肝腎循環(huán)，可堵塞腎小管，導(dǎo)致尿液生成障礙、水鈉潴留、少尿，進(jìn)而發(fā)生急性腎功能衰竭［8］。本組4例腎功能衰竭患者術(shù)后當(dāng)天尿量正常，但尿色呈淡紅色，尿檢提示血紅蛋白尿；術(shù)后第1天尿量進(jìn)行性減少，且呈醬油樣，給予大量利尿劑處理，尿量增加不明顯，全身浮腫，體質(zhì)量異常增加，急查血、尿提示急性腎功能衰竭。患者回病房后，密切觀察尿液的顏色、性狀及量，發(fā)現(xiàn)患者尿少時，記錄每小時尿量，及時遵醫(yī)囑給予靜脈補充足夠液體、預(yù)防性靜脈滴注5%碳酸氫鈉以堿化尿液及靜脈注射利尿劑；麻醉清醒后，鼓勵患者進(jìn)流質(zhì)食物；促進(jìn)患者早期排尿，達(dá)到水化目的，以利于將壞死組織及代謝產(chǎn)物隨尿液排出體外。發(fā)生急性功能衰竭后，記錄每小時尿量、體質(zhì)量及腹圍，限制液體輸入，以“量出為入”的原則繼續(xù)給予護(hù)肝保腎治療，緊急血液透析，以促進(jìn)毒性產(chǎn)物排除，防止腎功能進(jìn)一步損壞。4例患者經(jīng)過血液透析后，5～7d腎功能恢復(fù)正常，康復(fù)出院。

3 小結(jié)

隨著PRFA技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥也隨之增加。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生明顯增加了患者的痛苦，影響康復(fù)質(zhì)量，甚至威脅患者生命。因此，了解術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因，及時做好防范措施，對促進(jìn)患者康復(fù)至關(guān)重要。

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