喬 治

(解放軍總醫(yī)院普通外科 北京 100853)

外科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，外科臨床教學(xué)是幫助醫(yī)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)過渡到臨床實(shí)踐的一個(gè)重要過程，實(shí)習(xí)醫(yī)生通過臨床實(shí)習(xí)加深對(duì)書本理論知識(shí)的理解和記憶，進(jìn)一步升華理論知識(shí)[1]。如今，人們的思想觀念、生活方式已明顯異于20世紀(jì)70—80年代，醫(yī)療的技術(shù)發(fā)展和世界范圍的信息交流更是對(duì)臨床教學(xué)工作提出了新課題、新任務(wù)。因此，在新時(shí)代背景下總結(jié)和討論普通外科的臨床教學(xué)工作有其必要性。

軍隊(duì)醫(yī)院的臨床教學(xué)工作在培養(yǎng)原則、培養(yǎng)目標(biāo)、教育方針等方面與地方院校是一致的，但由于軍隊(duì)院校性質(zhì)與使命的特殊性，使其在臨床教學(xué)工作中又具有普通大學(xué)不具備的一些特點(diǎn)[2]。我科作為解放軍醫(yī)學(xué)院(原軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院)的臨床教學(xué)科室，在30余年的臨床教學(xué)工作中收獲了一些經(jīng)驗(yàn)。在新的時(shí)代背景和教育改革探索中，筆者對(duì)普通外科的臨床教學(xué)工作進(jìn)行了回顧與總結(jié)。

1重視新興技術(shù)，不忘三基訓(xùn)練

進(jìn)入21世紀(jì)后，外科技術(shù)日新月異，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用使得手術(shù)創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快[3]。手術(shù)中超聲刀、吻合器等新器械的使用大大簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟、縮短了手術(shù)時(shí)間。然而，理論學(xué)習(xí)中使用的教材卻落后于臨床的發(fā)展，一方面教材的編寫、出版往往歷經(jīng)2～3年的實(shí)踐，不可避免的存在一定的滯后性；另一方面，教材需要照顧多層次的學(xué)員，在內(nèi)容的選擇上更傾向于已經(jīng)成熟的技術(shù)。所以，在臨床教學(xué)中要注重臨床新技術(shù)的介紹，使實(shí)習(xí)醫(yī)生了解最新的技術(shù)發(fā)展和學(xué)科進(jìn)展。

然而，新技術(shù)的應(yīng)用也給實(shí)習(xí)醫(yī)生帶來一系列的困惑。比如皮膚縫合器的廣泛使用，致使許多同學(xué)在外科實(shí)習(xí)中很少有機(jī)會(huì)進(jìn)行縫合、打結(jié)等操作，導(dǎo)致外科基本功不扎實(shí)。甚至有一些高年資住院醫(yī)師和年輕的主治醫(yī)師也常抱怨，由于在胃腸手術(shù)中長(zhǎng)期依賴吻合器的使用，而對(duì)傳統(tǒng)的腸道端-端、端-側(cè)吻合技術(shù)感到陌生。因此，筆者在重視新技術(shù)的同時(shí)特別強(qiáng)調(diào)不忘三基訓(xùn)練。針對(duì)實(shí)際操作機(jī)會(huì)少、患者自我保護(hù)意識(shí)強(qiáng)等問題，筆者廣泛開展模擬訓(xùn)練法，設(shè)置縫合模擬器、深部打結(jié)模擬器、查體模擬人、腹腔鏡模擬箱等，眾多研究表明通過模擬訓(xùn)練可以減少學(xué)員的學(xué)習(xí)時(shí)間、提高學(xué)員的操作水平[4-6]。

2醫(yī)術(shù)與醫(yī)德兼顧的教學(xué)理念

隨著人類文明的發(fā)展和生活質(zhì)量的提高，患者在就醫(yī)過程中的心理需求日益凸現(xiàn)出來，因此，在新世紀(jì)的外科臨床教學(xué)中比以往更加強(qiáng)調(diào)“生命至上，服務(wù)患者”的人文關(guān)懷[7]。醫(yī)學(xué)是一門專業(yè)性很強(qiáng)的科學(xué)，這就使得醫(yī)學(xué)有別于一般性服務(wù)行業(yè)，不能單純依靠服務(wù)意識(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，而要在扎實(shí)的醫(yī)療技術(shù)的基礎(chǔ)上，提倡人文關(guān)懷與愛傷意識(shí)。我科室每月進(jìn)行一次技術(shù)標(biāo)兵和服務(wù)之星的評(píng)選，通過技術(shù)標(biāo)兵的評(píng)選，激勵(lì)實(shí)習(xí)醫(yī)生在工作之余加強(qiáng)醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)和臨床技能練習(xí)。通過服務(wù)之星的評(píng)比，促進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)生在關(guān)注醫(yī)療技術(shù)的同時(shí)重視對(duì)患者的人文關(guān)懷。從走出課堂踏進(jìn)臨床的伊始，就使實(shí)習(xí)醫(yī)生理解：醫(yī)生不是修理人體的工人，面對(duì)的是有血有肉有感情的患者，愛傷意識(shí)與醫(yī)療技術(shù)同樣必要，心靈的康健與機(jī)體的痊愈均等重要。筆者提倡實(shí)施醫(yī)術(shù)與醫(yī)德兼顧的教學(xué)理念，不僅能使實(shí)習(xí)醫(yī)生在實(shí)習(xí)階段加深對(duì)醫(yī)德重要性的理解，也有助于他們成長(zhǎng)為德才兼?zhèn)涞暮冕t(yī)生。

3“物質(zhì)與精神并重，獎(jiǎng)勵(lì)與補(bǔ)助結(jié)合”的鼓勵(lì)模式

以前，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下和物資短缺的實(shí)際情況中，筆者對(duì)工作勤奮、態(tài)度積極、成績(jī)突出的個(gè)人和集體主要給予精神獎(jiǎng)勵(lì)，一張獎(jiǎng)狀、一本證書、一面錦旗成為當(dāng)時(shí)對(duì)工作認(rèn)可的主要載體。但是，由于獎(jiǎng)勵(lì)的性質(zhì)所限，其覆蓋面及獲評(píng)數(shù)量均較少，導(dǎo)致許多人預(yù)期獲獎(jiǎng)無望，并不重視、甚至提前放棄評(píng)選，以致此類獎(jiǎng)勵(lì)的效果不盡人意。在新世紀(jì)，改革放開30余年后的今天，人們的生活水平和思想意識(shí)已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化，此時(shí)對(duì)鼓勵(lì)模式提出變革是與時(shí)俱進(jìn)、緊跟時(shí)代的體現(xiàn)。

在臨床教學(xué)工作中，筆者提出“物質(zhì)與精神并重，獎(jiǎng)勵(lì)與補(bǔ)助結(jié)合”的鼓勵(lì)模式，以物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)充精神獎(jiǎng)勵(lì)給獲評(píng)者以實(shí)惠，以補(bǔ)助形式拓展惠及范圍使更多的人受益。具體措施包括：在每批次我科實(shí)習(xí)醫(yī)生中評(píng)選優(yōu)秀實(shí)習(xí)醫(yī)生1名，以宣傳欄公示的形式通報(bào)表彰，并給予獲評(píng)人經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于表現(xiàn)良好，工作態(tài)度端正，考核達(dá)標(biāo)的其他實(shí)習(xí)醫(yī)生給予適當(dāng)?shù)耐ㄇ?、電話、伙食補(bǔ)助。

筆者意識(shí)到，精神獎(jiǎng)勵(lì)是塑造“敬業(yè)奉獻(xiàn)、生命至上、富有愛心、終身學(xué)習(xí)”的醫(yī)生品格[8]的重要途徑之一，是不能被物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)完全替代的。精神獎(jiǎng)勵(lì)突顯了實(shí)習(xí)醫(yī)生存在的意義與價(jià)值，是

對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生辛苦工作、認(rèn)真實(shí)習(xí)的肯定，通過公示的形式起到了以點(diǎn)帶面的宣傳效果，在實(shí)習(xí)醫(yī)生的班級(jí)中形成良性競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，鼓勵(lì)同學(xué)們積極的投入到臨床實(shí)習(xí)中來。在精神獎(jiǎng)勵(lì)的同時(shí)給予一定的物質(zhì)補(bǔ)助是關(guān)心實(shí)習(xí)醫(yī)生生活的切實(shí)表現(xiàn)。在我國(guó)實(shí)行高等教育產(chǎn)業(yè)化和推進(jìn)市場(chǎng)化經(jīng)濟(jì)體制改革以后，接受大學(xué)教育需要支付昂貴的學(xué)費(fèi)，這使得許多醫(yī)學(xué)生家庭負(fù)擔(dān)較重。實(shí)習(xí)醫(yī)生在告別了學(xué)校中物美價(jià)廉的住宿、食堂等設(shè)施，來到實(shí)習(xí)醫(yī)院后直面著物價(jià)飛漲和住宿、通勤、電話等支出的增加。此時(shí)，給予實(shí)習(xí)醫(yī)生適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)助不僅有助于改善其生活也能提高實(shí)習(xí)的積極性和出勤率。

4綜合運(yùn)用多種教學(xué)手段，完成軍隊(duì)特色的外科培訓(xùn)任務(wù)

軍隊(duì)醫(yī)院承擔(dān)著戰(zhàn)創(chuàng)傷及核、生化傷的診斷與救治工作，這些在和平年代容易被忽略思的軍事醫(yī)學(xué)技能，正是筆者在臨床教學(xué)中不能省略的，這也是中央軍委新時(shí)期戰(zhàn)略方針和軍隊(duì)醫(yī)學(xué)院校在新時(shí)期肩負(fù)的歷史使命所要求的[2]。筆者綜合運(yùn)用PBL(problem-based learning)教學(xué)法[9]、滲透式教學(xué)法[10]和互動(dòng)提問式教學(xué)法，以典型病例為線索，設(shè)置假設(shè)，提出問題，讓學(xué)員自主進(jìn)行查閱資料和分組討論，將病例所涉及的病理學(xué)、影像學(xué)、病理生理學(xué)等學(xué)科知識(shí)交叉滲透，學(xué)員可以自由提出相關(guān)的診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療的不同觀點(diǎn)，由老師逐一講評(píng)，主要從錯(cuò)誤的觀點(diǎn)入手，糾正討論中存在的基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)方面的偏差，引導(dǎo)學(xué)生再思考再認(rèn)識(shí)。通過這種啟發(fā)式、討論式的教學(xué)手段，極大的調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性，將被動(dòng)聽講變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)、討論，再由教師點(diǎn)評(píng)講解，使得對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更加深刻。

綜上所述，筆者在教學(xué)重點(diǎn)——重視新興技術(shù)、不忘三基訓(xùn)練，教學(xué)理念——醫(yī)術(shù)與醫(yī)德兼顧，鼓勵(lì)模式——物質(zhì)與精神并重、獎(jiǎng)勵(lì)與補(bǔ)助結(jié)合，以及教學(xué)手段等四個(gè)方面總結(jié)了新時(shí)代背景下的軍隊(duì)醫(yī)院普通外科臨床教學(xué)的體會(huì)。希望以此提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)效果，達(dá)到由學(xué)向用的轉(zhuǎn)化，培養(yǎng)出適應(yīng)新時(shí)代要求的醫(yī)學(xué)人才。

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