艾松濤，潘懿范，肖彩雯，范先群，陶曉峰，范新東

鼻眶篩骨折后的患者大多會(huì)出現(xiàn)溢淚、淚囊炎、淚道反復(fù)感染等一系列淚道阻塞的臨床癥狀，給患者的日常工作及生活帶來很大的不適及困擾。由于淚道系統(tǒng)的位置較深，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，損傷初期癥狀不明顯，常規(guī)的淚道沖洗及淚道通過試驗(yàn)只能檢查淚道有無阻塞，不能提供充分的定性及定位的信息，故診斷外傷后的淚道狹窄存在困難［1］。高分辨力薄層CT淚道造影可清晰顯示淚道系統(tǒng)的解剖位置，阻塞或狹窄的部位，相鄰頜面部組織結(jié)構(gòu)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于鼻眶篩骨折性淚道阻塞的CT淚道造影表現(xiàn)報(bào)道較少。搜集2009年5月-2011年2月本院33例臨床診斷及螺旋CT橫軸位掃描確診為鼻眶篩骨折的患者行CT淚道造影，并對(duì)淚道阻塞情況及骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，旨在為鼻眶篩骨折性淚道阻塞的術(shù)前診斷及術(shù)前方案制定提供參考依據(jù)。

材料與方法

1.病例資料

搜集本院2009年5月-2011年2月我院33 例鼻眶篩骨折后均出現(xiàn)淚道阻塞癥狀≥6個(gè)月的患者分別行薄層CT淚道造影。其中男22例，女11例，年齡5～80歲，平均（33.27±15.57）歲。33例患者中雙眼均有癥狀9例，單眼有癥狀24例，共計(jì)42只患側(cè)眼，包括右眼19只，左眼23只。

2.CT掃描及圖像后處理

采用美國(guó)GE公司的LightSpeed 16螺旋CT機(jī)，以聽眶線為基線，掃描范圍為上頜骨至眶上緣2cm。掃描條件：視野25cm×25cm，矩陣512×512，準(zhǔn)值0.625mm×8mm，床進(jìn)為13.75mm／r。掃描后重建厚度1.25mm，間隔0.4mm。運(yùn)用薄層多平面重組（multiple planar reconstruction，MPR）進(jìn)行眼眶及鼻淚管重建，選擇骨窗觀察橫軸面、冠狀面及斜矢狀面眼眶，雙側(cè)骨性鼻淚管均在冠狀面圖像上測(cè)量管腔縱軸與頭顱矢狀面之間的夾角，斜矢狀面測(cè)量骨性鼻淚管與水平面之間的夾角。

3.淚囊造影

對(duì)比劑使用碘海醇（240mg I／ml），淚點(diǎn)內(nèi)插入連有微塑料軟管的鈍針頭，邊人工注射對(duì)比劑邊行CT掃描。根據(jù)淚道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，將淚道阻塞的部位分為：淚小管或淚小點(diǎn)水平、淚囊與鼻淚管連接處水平、鼻淚管上段水平、鼻淚管中段水平、鼻淚管下段水平。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)（statistical analysis system，SAS）5.1 進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì) 學(xué)處理，分別測(cè)量計(jì)算24 例單側(cè)淚道阻塞的患者正常側(cè)與患側(cè)矢狀面夾角值均數(shù)、正常側(cè)與患側(cè)水平面夾角值均數(shù)，采用t檢驗(yàn)分別比較正常側(cè)與患側(cè)矢狀面夾角值均數(shù)、正常側(cè)與患側(cè)水平面夾角值均數(shù)，以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

33位患者的42只患側(cè)眼中，CT檢查未檢出骨性淚道骨折11只（26.19%，11／42），檢出骨性淚道骨折31只（73.81%，31／42），其中12 只（38.71%，12／31）淚前嵴骨折，16只（51.61%，16／31）淚后嵴骨折，6只（19.35%，6／31）鼻淚管前側(cè)壁骨折，17 只（54.84%，17／31）內(nèi)側(cè)壁骨折，10只（32.26%，10／31）外側(cè)壁骨折，7只（22.58%，7／31）后側(cè)壁骨折。42只患側(cè)眼中，骨性淚道發(fā)生骨折最多的部位為鼻淚管內(nèi)側(cè)壁及淚后嵴。

所有存在淚道阻塞癥狀的患側(cè)眼中，完全性淚道阻塞32只（76.19%，32／42），不完全性淚道阻塞10只（23.81%，10／42）。CT淚道造影示造影劑呈柱狀盲端滯留在淚小管，阻塞水平位于淚小點(diǎn)水平5 只（11.90%，5／42），位于淚囊與鼻淚管連接處水平14只（33.33%，14／42），位于鼻淚管上段水12只（28.57%，12／42），位于鼻淚管中段水平2只（4.76%，2／42），位于鼻淚管下段水平2只（4.76%，2／42），全程鼻淚管內(nèi)見細(xì)線狀對(duì)比劑7只（16.67%，7／42）。本組研究中，鼻眶篩骨折后阻塞部位在淚囊與鼻淚管連接處水平的所占比例最大，在鼻淚管上段水平的次之（圖1）。

在MPR 圖像上，正常骨性鼻淚管與頭顱正中矢狀面成夾角，此夾角可以向外側(cè)或內(nèi)側(cè)成角，也有與頭顱正中矢狀面平行。本組研究中，24例單側(cè)淚道阻塞的正常側(cè)鼻淚管向外成角13例（54.17%，13／24），平均角度14.5°，向內(nèi)成角5例（20.83%，5／24），平均角度12.6°，與矢狀面平行6 例（25.0%，6／24），角度為0°，24例單側(cè)眼患者正常側(cè)與患側(cè)鼻淚管的矢狀面夾角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-3.43，P值＝0.0023）；24例單側(cè)眼患者正常側(cè)鼻淚管與水平面夾角平均為60.38°，正常側(cè)與患側(cè)鼻淚管的水平面夾角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-2.06，P值＞0.05）。

圖1 鼻眶篩骨折性淚道阻塞。a）橫軸面骨窗示鼻淚管外側(cè)壁骨折，對(duì)比劑滯留（箭）；b）冠狀面骨窗示鼻淚管外側(cè)壁骨折，對(duì)比劑滯留（箭）；c）斜矢狀面骨窗示對(duì)比劑滯留（箭），阻塞水平位于鼻淚管中段水平；d）斜矢狀面骨窗示小骨片移位，對(duì)比劑滯留（箭）。

討 論

鼻眶篩（naso-orbital-ethmoid，NOE）區(qū)是指面中部?jī)煽糸g的矩形區(qū)域，由鼻骨、篩骨、淚骨、上頜骨額突、額骨上頜突組成［2］。淚囊及淚管位于NOE 區(qū)比較薄弱的部位，據(jù)Gruss等［3］報(bào)道，5%～21%的NOE區(qū)骨折可引起淚道阻塞癥狀。外傷后的淚道阻塞可分為暫時(shí)性和長(zhǎng)久性兩類。暫時(shí)性阻塞由外傷后的軟組織水腫壓迫淚道系統(tǒng)所致。為排除組織水腫引起的外傷后水腫性阻塞，本研究中所有研究對(duì)象均在骨折后出現(xiàn)淚道阻塞癥狀≥6個(gè)月行淚道造影。長(zhǎng)久性阻塞的原因不僅是骨折可直接導(dǎo)致淚管的撕裂、移位、受壓及缺損，而且可由于淚小管的損傷間接造成［4］。本研究結(jié)果顯示，42 例患側(cè)眼中，73.81%為骨性淚道骨折，且骨折最易發(fā)生的部位位于鼻淚管內(nèi)側(cè)壁及淚后嵴，這是由于鼻淚管的內(nèi)側(cè)壁極薄，由淚骨的降突與下鼻甲的升突構(gòu)成，極易發(fā)生骨折；42 例患側(cè)眼中，26.19%未檢出骨性淚道骨折，這可能是因?yàn)閮?nèi)眥韌帶的損傷或淚囊的移位產(chǎn)生對(duì)淚道的壓迫，造成淚液的引流方向發(fā)生改變引起淚道阻塞，或是由于粘膜的水腫充血引起淚道的暫時(shí)性阻塞增加了淚道感染的發(fā)生率，而反復(fù)的感染導(dǎo)致了膜性淚道的纖維化和萎縮，從而形成了持續(xù)性阻塞。有研究表明，早期處理受累的內(nèi)眥韌帶將有助于避免外傷后內(nèi)眥距增寬，緩解淚囊及上淚小管的壓迫［5］。

淚道的起始部分包括淚點(diǎn)、淚小管、淚囊均為膜性結(jié)構(gòu)，位于較表淺的軟組織內(nèi)，后半部分連接淚囊下端的鼻淚管完全包被在骨性管內(nèi)，故膜性淚囊與骨性鼻淚管交接處在外力作用下易發(fā)生損傷。而且淚囊的解剖位置稍偏外，鼻淚管位置偏內(nèi)，兩者連接處形成一定角度，造成了淚道阻塞在此處好發(fā)［6］。本研究中，33.33%的患者對(duì)比劑滯留在淚囊與鼻淚管連接處水平，為NOE 區(qū)骨折后最易阻塞部位。其次為鼻淚管上段水平，占28.57%。與Agarwal［7］研究淚囊炎患者的阻塞好發(fā)部位相符，但與肖彩雯等［8］的研究結(jié)果顯示鼻淚管阻塞占61.9%，鼻淚管以上水平阻塞占38.1%，鼻淚管阻塞中并未區(qū)分淚囊與鼻淚管連接處這一阻塞水平。這可能與淚道重建CT掃描技術(shù)改進(jìn)、阻塞原因及樣本量大小等有關(guān)，有待于大樣本的流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)。

骨性鼻淚管大多表現(xiàn)為與正中矢狀面及水平面有一定角度的短管影，而與矢狀面夾角有向外側(cè)或內(nèi)側(cè)成角，也有與正中矢狀面平行走行。本研究顯示，正常側(cè)鼻淚管與矢狀面向外成角所占比例最大（54.17%），王培璽等［9］的研究結(jié)果顯示43例隨機(jī)進(jìn)行副鼻竇CT檢查患者中，鼻淚管與矢狀面向外成角所占比例為63%，與本研究結(jié)果基本相符。而正常側(cè)與患側(cè)鼻淚管的矢狀面夾角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，水平面夾角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明NOE 區(qū)骨折易引起鼻淚管在矢狀面上的移位。

總之，高分辨力CT淚道造影，輔以薄層MPR 技術(shù)，可多方位、多角度旋轉(zhuǎn)觀察圖像，能清晰顯示鼻眶篩骨折后鼻淚管的位置、形態(tài)、位移、周圍結(jié)構(gòu)損傷及淚道系統(tǒng)的阻塞部位，而且對(duì)患者無創(chuàng)，操作簡(jiǎn)單，價(jià)格不高，高分辨率CT淚道造影對(duì)NOE骨折性淚道阻塞的準(zhǔn)確診斷具有較大臨床價(jià)值。故建議臨床對(duì)NOE骨折性淚道阻塞的患者行患側(cè)及對(duì)照側(cè)CT淚道造影，為診斷及選擇合理的個(gè)體化治療方案提供有價(jià)值的影像參考信息。

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