劉 峻

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

房顫是心臟瓣膜病患者最常見的心律失常，傳統(tǒng)的房顫治療包括藥物治療、導管消融治療及外科迷宮手術等方法，不同程度的存在易復發(fā)、手術創(chuàng)傷大、易出血、費用高昂等缺點［1］。我院自2010年5月至2012年4月對行二尖瓣置換術的房顫患者采用左房后壁局限性切口隔離肺靜脈治療房顫，取得了滿意療效，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 21例二尖瓣置換術加肺靜脈隔離術患者，男13例，女8例，年齡41～65歲。房顫病史1～12年，21例病例均符合行二尖瓣置換術的臨床指征及血流動力學標準。

1.2 手術方法 患者在全麻下采用胸骨正中切口，上腔靜脈直角插管，建立體外循環(huán)。阻斷上、下腔靜脈及升主動脈，主動脈根部灌注冷血停跳液，心臟停搏。肺靜脈隔離方法：游離左心房頂和上腔靜脈，于上腔靜脈匯入右心房處之上1～2 cm離斷上腔靜脈，平行房間溝切開左心房并將切口延伸至肺靜脈口外側，將4個肺靜脈口完全從左心房切下，同時切除左心耳，之后行二尖瓣置換術。二尖瓣置換完成后4/0 prolene線連續(xù)縫合，將肺靜脈重新縫合回左心房，并在左下肺靜脈拐角處加針固定。5/0 prolene線往返連續(xù)縫合上腔靜脈與右心房，縫合心臟切口，留置房室順序起搏導絲，心臟復跳后常規(guī)脫機、關胸［2］。

1.3 結果 21例患者中1例術后并發(fā)多器官衰竭死亡，16例術后恢復竇性心率，4例術后房顫亞急性復發(fā)（2日～2周內），經(jīng)同步電復律轉復并應用胺碘酮維持竇性心律。20例存活患者出院時均無房顫，規(guī)律服用抗凝藥物，隨訪12個月無再發(fā)房顫及血栓發(fā)生。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備 術前完成必要的檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、肝炎、HIV、梅毒等實驗室檢查，心臟超聲、心臟CT等檢查。術前1日術區(qū)清潔備皮，作抗生素皮試以備術中、術后預防感染，備血。訓練患者有效咳嗽、深呼吸以預防開胸術后并發(fā)肺感染，指導患者練習床上排尿。

2.1.2 調整心功能 嚴格控制出入量以減輕心臟前負荷，并給予強心藥物及抗心律失常藥物以改善心功能、控制心室率。給予患者高熱量、高蛋白質、易消化食物，并注意電解質平衡。

2.1.3 心理護理 因為患者大多病史較長，平時有心功能不全、心悸心絞痛等癥狀，飲食、睡眠不佳，且對即將進行的心臟“停跳”手術不了解，患者均不同程度存在緊張、焦慮、恐懼等心理，對手術能否成功抱有懷疑態(tài)度，擔心因手術失敗而死亡。為解除患者思想負擔，入院后護理人員熱情接待患者，向患者介紹手術方法、手術過程、麻醉方式及手術各階段配合要點，并向患者介紹成功病例。使患者有足夠的信心和安全感，以良好的心態(tài)配合術前的各項護理治療，確保手術 順 利 施 行［3］。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 患者術后轉入心臟監(jiān)護室，持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)護患者的心率、心律、經(jīng)皮血氧飽和度、皮溫及肢端末梢循環(huán)情況以及有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測的各項指標。維持患者平均動脈壓 80 mmHg左右 （1 mmHg=0.133 kPa），心率80～100次/分，中心靜脈壓8～12 mmHg（機械通氣患者維持于12～16 mmHg）。本組8例患者因術后低心排出量行主動脈內球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）輔助循環(huán)，注意觀察反搏圖形的變化,根據(jù)患者的情況選擇正確的觸發(fā)模式，正確調節(jié)充氣、放氣時相，保證有效的反搏壓，并注意反搏系統(tǒng)各連接處連接緊密，避免管路扭曲、受壓、脫落。8例患者心排出量均逐漸改善，全部于1周內停用并撤除反搏導管，未發(fā)生與IABP相關的并發(fā)癥。

2.2.2 維持正常呼吸 術后21例患者均保留氣管插管行機械通氣，持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑以控制呼吸、降低心肌和機體耗氧。每2～4 h監(jiān)測動脈血氣分析1次，并根據(jù)結果調整呼吸機參數(shù)以保證足夠的氧和及合適的分鐘通氣量。因鎮(zhèn)靜患者喪失氣道保護能力，注意氣管插管深度，反復肺部聽診并注意雙肺呼吸音變化，及時清除氣道分泌物以預防呼吸機相關肺炎發(fā)生。20例患者在1～4日內循環(huán)功能穩(wěn)定，停用鎮(zhèn)靜劑并成功脫機、拔除氣管插管；1例患者并發(fā)多器官衰竭脫機困難。成功脫機患者予45°半臥位、霧化吸入2～3次/日、口腔護理2次/日并指導協(xié)助患者主動排痰。

2.2.3 水、電解質平衡的觀察 液體平衡是保證此類患者術后心功能穩(wěn)定的重要因素，嚴格記錄出入量，保證每日液體負平衡500～1 000 mL以減輕心臟前負荷。因術后不能正常進食以及利尿治療，11例患者出現(xiàn)低鉀、低鎂、低磷等電解質紊亂，每日監(jiān)測血清電解質變化1～2次并調整治療，保證各項指標維持于正常水平，特別是將血鉀維持于正常高限水平 （5.0～5.5 mmol/L）以降低異位心肌細胞的電興奮性，減少術后房顫復發(fā)及預防其它惡性心律失常的發(fā)生［4］。

2.2.4 應用抗凝藥物的護理 機械瓣置換的患者需要終生抗凝，故術后應用肝素、華法林等藥物，使國際標準化比值（INR）維持于 2.0～2.5。 術后每日監(jiān)測患者的 INR水平 1～2次，依據(jù)具體數(shù)值調整抗凝藥物的應用。并注意有無出血傾向，如血尿、皮膚出血點、黑便、引流管及血管穿刺點滲血等。

2.2.5 房顫復發(fā)的護理 本組患者行肺靜脈隔離術后均成功轉復竇性心律，術后無即刻復發(fā)；4例患者于住院期間發(fā)生房顫亞急性復發(fā)（術后2日～2周內），均采取同步電復律轉復成功。電轉復前6 h禁食，靜脈注射咪達唑侖使患者進入睡眠狀態(tài)以使其耐受性提高，消除緊張。電復律首選能量為同步雙向100焦耳，無效3 min后能量增至150焦耳再次復律。4例患者轉復竇性心律后應用胺碘酮維持竇性心律（首劑150 mg于10 min內注射，后1 mg/min維持，6 h后減為0.5 mg/min，4日后改為口服），其間嚴密監(jiān)測患者心電圖心率、QT間期以及血壓的變化，避免用藥期間出現(xiàn)心動過緩、QT間期延長及低血壓等胺碘酮的副作用［5］。

2.2.6 營養(yǎng)護理 所有患者術后機械通氣時均經(jīng)鼻腸管鼻飼腸內營養(yǎng)乳劑（百普力或瑞素），拔除氣管插管后經(jīng)口進食流質，注意少食多餐，逐漸增加進食量并過渡到正常飲食。食物種類以高熱量、高蛋白、易消化食物為主，鼓勵食用富含維生素C、高鉀的水果（如橙子、香蕉）。此外向患者強調避免食用富含維生素K的食物（如菠菜、西蘭花、豬肝、奶酪等）以免干擾華法林的抗凝作用。食物限鹽（3～5克/日），保持適度液體負平衡，勿過量飲水以防止水鈉潴留、心臟負荷增加。

3 小結

二尖瓣置換術同期行肺靜脈隔離術術式簡單易行，對于轉復房顫療效確切。充分做好術前準備及患者的心理護理，術后嚴密監(jiān)護生命體征、呼吸循環(huán)功能，及時發(fā)現(xiàn)低心排出量、心律失常等各種常見并發(fā)癥，配合醫(yī)生及時采取有效的處理措施，確保患者的安全及手術成功。

〔1〕 Mien CC，Jen PC，Yung LC.Surgical treatment of atrial fibrillation with concomitant mitral valve disease：an asian review[J].Chang Gung Med J，2008，31（6）：538-544.

〔2〕 孔祥榮，陳鐵男，劉曉程，等.肺靜脈隔離術治療心臟瓣膜疾病伴發(fā)的慢性房顫[J].中華胸心血管外科雜志，2007，6（23）：211.

〔3〕 楊雪玲，王艷.45例心臟瓣膜置換術的圍術期護理[J].護理實踐與研究，2011，8（21）：75-76.

〔4〕 羅克勤，曹建軍，況成明.心臟換瓣同期行改良迷宮射頻消融治療心房顫動的術后護理[J].護理學雜志，2009，24（12）：33-35.

〔5〕 唐萌，劉巖化，陶莉.房顫射頻消融術后早期復發(fā)患者電復律的護理[J].護理學雜志：綜合版，2011，26（21）：48-49.