王 靜

1 病例報(bào)告

患者 女，54歲。主因嘔吐10余天，于2011年2月18日入院?；颊哂谌朐呵?0余天無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為黃色胃內(nèi)容物，未見咖啡色物，發(fā)病前后無視物旋轉(zhuǎn)及心悸，曾于某院查電子胃鏡示慢性胃炎，后服用莫沙必利，癥狀無明顯緩解，遂入我院治療?；颊咦园l(fā)病以來，無發(fā)熱，無明顯消瘦，無腹脹、腹瀉、呃逆、反酸、燒心等不適，寐可，小便可，大便基本正常，近2日未排便。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病及其他慢性病史。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏90次/min，呼吸 18 次/min，血壓 130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 神志清晰，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體合作，呼吸平穩(wěn)，全身皮膚黏膜無黃染，未見皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱形態(tài)正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常。耳鼻未見異常分泌物?？诖郊t潤，無發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，雙側(cè)扁桃腺無腫大，未見分泌物。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大、無雜音。胸廓無畸形，呼吸動(dòng)度雙側(cè)一致。心率90次/min，律齊。余心、肺、腹、四肢檢查未見異常，住院期間檢查血常規(guī)大致正常。肝炎全項(xiàng)陰性。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）215.2 U/L（0～44 U/L）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）123.8 U/L（0～38 U/L）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 217.5 U/L（0～73 U/L）、堿性磷酸酶 123.6 U/L（53～128 U/L）。立位腹平片未見異常。甲狀腺功能檢查示游離三碘甲腺原氨酸30 ng/L （1.45～3.48 ng/L）、 游離甲狀腺素 77.4 pmol/L （9.2～23.9 pmol/L）、 促甲狀腺激素 0.01 mIU/L （0.49～4.67 mIU/L）。 血鉀 3.2 mmol/L，血鈉 133.0 mmol/L，空腹血糖7.88 mmol/L。彩色多普勒示上腹部輕度脂肪肝，下腹部腸管積氣。曾查血尿淀粉酶正常。甲狀腺彩色多普勒示甲狀腺腫大、甲狀腺血流豐富、甲狀腺雙葉結(jié)節(jié)。全腹部CT示右腎形態(tài)欠規(guī)則、考慮脾臟被膜下小鈣斑；免疫全項(xiàng)、風(fēng)濕病抗體正常，Tm-Ab（-），TG-Ab（-）。腫瘤全項(xiàng)示鐵蛋白 1 486 μg/L（13～150 μg/L），余正常；血促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇均正常。初步診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢），入院后5 d加用琥珀酸美托洛爾緩釋片12.5 mg，口服，每日2次，入院第8～10天予0.9%氯化鈉注射液250 mL+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉注射劑20 mg靜脈滴注，每日1次，第11天予醋酸潑尼松片20 mg，口服，每日1次，治療期間輔以硫普羅寧片0.2 g，口服，每日3次，保肝降酶及靜脈補(bǔ)充能量、電解質(zhì)，入院第12天復(fù)查甲功游離三碘甲腺原氨酸18.76 ng/L，游離甲狀腺素64.6 pmol/L；ALT 143.8 U/L，AST 55.3 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 154.5 U/L，堿性磷酸酶91.1 U/L?；颊哂谌朐旱?7天癥狀較前明顯緩解，故未行垂體MRI檢查，出院后入內(nèi)分泌門診進(jìn)一步治療,半年后復(fù)查甲狀腺功能基本正常。

2 討論

甲亢是甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，可累及全身多個(gè)器官，產(chǎn)生一系列生理病理變化。典型者表現(xiàn)主要為食欲亢進(jìn)，多食易饑，體質(zhì)量下降，大便次數(shù)增多甚至腹瀉等消化系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重者有肝功能異常，臨床以頑固性嘔吐為突出表現(xiàn)者較為少見。中老年甲亢患者表現(xiàn)為食欲減退、厭食，并伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、便秘及腹瀉等癥狀，最易誤診為消化道疾病。本例患者最突出的首要癥狀即為嘔吐。目前甲亢引起嘔吐的機(jī)制尚不明確,可能與以下因素有關(guān)：（1）甲狀腺激素刺激嘔吐化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)而導(dǎo)致嘔吐[1]。（2）甲狀腺激素引起胃腸神經(jīng)功能紊亂,胃腸蠕動(dòng)調(diào)節(jié)功能紊亂引起嘔吐[2]。（3）甲狀腺素和兒茶酚胺相互作用，使食管下段括約肌中膽堿能和腎上腺能神經(jīng)比例失調(diào)，張力異常，造成反流性食管炎[3]。（4）肝損害。主要表現(xiàn)為ALT及AST的升高，其發(fā)生率分別為37%及27%[4]。首診以嘔吐為突出表現(xiàn)的甲亢在臨床上尚不多見,此類患者往往不去內(nèi)分泌科就診，多就診于消化科，臨床醫(yī)生常對(duì)此認(rèn)識(shí)不足而忽視甲狀腺檢查，考慮局限于消化系統(tǒng)疾病，再加之中老年甲亢患者癥狀不典型，極易誤診、漏診[5]。在臨床工作中，以惡心、頻繁嘔吐等為主要臨床表現(xiàn)的，按消化系統(tǒng)疾患治療療效不佳者，即使無典型的甲亢表現(xiàn),體格檢查未觸及甲狀腺腫大,也應(yīng)在鑒別診斷中考慮到甲狀腺疾患的可能,及時(shí)行甲狀腺功能及超聲檢查。

[1]范元碩,彭年春.Graves甲亢以嘔吐為主要表現(xiàn)3例報(bào)告[J].貴州醫(yī)學(xué)，2009,33（1）:56-58.

[2]廖裔學(xué),覃成杜.以嘔吐為主要表現(xiàn)的甲狀腺功能亢進(jìn)35例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2008,37（10）：94-95.

[3]馮靜梅,董玉寶.以嘔吐為主要癥狀的甲狀腺功能亢進(jìn)癥26例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2010,10（5）：3225-3226.

[4]Malik R,Hodgson H.The relationship between the thyroid gland and the liver[J].Q J Med,2002,95(9):559-569.

[5]王玉霞,吳志香.淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥 27例誤診分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(2):384-385.