楊春生 劉忠澤 蘇運(yùn)強(qiáng)

研究認(rèn)為精索靜脈曲張可以影響精子產(chǎn)生和精液質(zhì)量，是引起男性不育癥的病因之一[1]。目前手術(shù)仍是治療精索靜脈曲張伴男性不育的首選方法。我院從1997年開(kāi)始應(yīng)用外環(huán)下集束結(jié)扎法[2]治療精索靜脈曲張至今，近年來(lái)嘗試應(yīng)用改良后的顯微鏡輔助外環(huán)下精索靜脈集束結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張，獲得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月—2011年1月無(wú)合并癥的精索靜脈曲張患者53例，年齡16～37歲，術(shù)前精液分析均有不同程度的精液異常。其中因不育或體檢發(fā)現(xiàn)者48例，有明顯臨床癥狀者5例；單側(cè)40例，雙側(cè)13例。

1.2 方法 取外環(huán)下陰囊上方斜形切口，長(zhǎng)約4 cm，擠出睪丸，結(jié)扎擴(kuò)張的引帶靜脈及精索外靜脈，顯露精索血管，保護(hù)輸精管，囑患者做Valsalwa動(dòng)作，顯現(xiàn)曲張靜脈，分離，切斷，結(jié)扎擴(kuò)張的粗大靜脈，保護(hù)可見(jiàn)淋巴管。于顯微鏡下（“無(wú)光”牌SXP-1C×10，上海醫(yī)療器械股份公司光學(xué)儀器廠）尋找睪丸動(dòng)脈及淋巴管，以1%罌粟堿滴灑精索表面，利于顯現(xiàn)睪丸動(dòng)脈，對(duì)可疑者，參照文獻(xiàn)[3]可行部分阻斷試驗(yàn)。于搏動(dòng)明顯處借助4～6倍顯微鏡仔細(xì)分離睪丸動(dòng)脈，睪丸動(dòng)脈常有靜脈伴行于血管鞘內(nèi)，勿漏扎靜脈，分離血管束時(shí)注意保護(hù)可見(jiàn)淋巴管，有時(shí)可見(jiàn)兩支搏動(dòng)明顯的睪丸動(dòng)脈。參照文獻(xiàn)[2]行集束結(jié)扎靜脈：將精索內(nèi)余下組織分次予以集束結(jié)扎、切斷。處理提睪肌靜脈：尋找擴(kuò)張的提睪肌靜脈，予切斷、結(jié)扎。

2 結(jié)果

本組術(shù)中均無(wú)出血患者。單側(cè)者40例手術(shù)時(shí)間50～70 min，平均（60.00±3.72）min，其中術(shù)后精液改善者 27 例，發(fā)生睪丸動(dòng)脈損傷者1例，該例患者術(shù)中行顯微鏡吻合，術(shù)后隨訪1年無(wú)睪丸萎縮；雙側(cè)13例手術(shù)時(shí)間90～120 min，平均（100.00±2.28）min，其中術(shù)后精液改善者 6例，發(fā)生鞘膜積液者1例。53例患者術(shù)后均有不同程度陰囊水腫，于術(shù)后2周～1個(gè)月自行消退，隨訪6個(gè)月～1年均無(wú)復(fù)發(fā)或睪丸萎縮。

3 討論

Goldstein等[4]1992年首次報(bào)道了經(jīng)腹股溝下途徑精索內(nèi)靜脈顯微外科結(jié)扎方法（MV）。Hopps等[5]對(duì)VC患者行外環(huán)下水平精索顯微解剖研究中發(fā)現(xiàn)，精索內(nèi)靜脈平均11.1條，直徑＞2 mm的精索內(nèi)靜脈的數(shù)目隨VAC分度的加重而增加；引流提睪肌的精索外靜脈平均5.4條；引流睪丸鞘膜的引帶靜脈平均1.7條（發(fā)生率為60%～70%）。高位結(jié)扎的各種術(shù)式均無(wú)法處理睪丸引帶靜脈及精索外靜脈，可增加術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。Beck等[6]報(bào)道漏扎精索外靜脈和睪丸引帶靜脈有7%的復(fù)發(fā)率。

歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)男性不育癥指南（2010版）指出，在精索靜脈曲張的各種手術(shù)方法中，顯微外科手術(shù)的復(fù)發(fā)率最低（0.8%～4.0%），且并發(fā)癥最少，但該標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式對(duì)顯微操作技術(shù)要求較高，且手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)（熟練者雙側(cè)手術(shù)時(shí)間平均也需要180～300 min），故不適宜在基層醫(yī)院全面推廣。筆者近年應(yīng)用改良的顯微鏡輔助外環(huán)下精索靜脈集束結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張，相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)的顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，在不影響手術(shù)效果的前提下，通過(guò)對(duì)手術(shù)方法的改良，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，適于在廣大基層醫(yī)院推廣。結(jié)合臨床，筆者認(rèn)為：（1）本術(shù)式同腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)及開(kāi)放精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)相比，可以同時(shí)處理擴(kuò)張的睪丸引帶靜脈及精索外靜脈，避免了曲張靜脈的漏扎，降低了復(fù)發(fā)率，有利于術(shù)后癥狀改善及精液質(zhì)量的提高，保留了部分較粗的淋巴管，可以減輕術(shù)后陰囊水腫、降低了術(shù)后睪丸鞘膜積液的發(fā)生率[7]。(2）在外環(huán)下精索靜脈結(jié)扎術(shù)中應(yīng)用顯微鏡可確切保留睪丸動(dòng)脈及部分可見(jiàn)淋巴管，同時(shí)避免一些微小靜脈的漏扎，從而最大可能地避免復(fù)發(fā)、睪丸萎縮及術(shù)后鞘膜積液的發(fā)生，最終改善患者的精液質(zhì)量，提高妊娠率。在手術(shù)前期處理明顯擴(kuò)張的精索內(nèi)靜脈時(shí)，不需借助顯微鏡，手術(shù)后期處理精索內(nèi)微小靜脈時(shí)，采用集束結(jié)扎，也不需借助顯微鏡，可以明顯提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)操作難度，而在分離睪丸動(dòng)脈及部分淋巴管時(shí)，借助顯微鏡操作，可以減少損傷睪丸動(dòng)脈的概率，提高手術(shù)效果。

[1]黃宇烽，潘連軍，黃衛(wèi)東.男科醫(yī)師手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:333.

[2]劉忠澤，李世俊，張福慶,等.經(jīng)外環(huán)集束結(jié)扎法治療精索靜脈曲張 16例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志,2000,21（1）：48.

[3]杜東嶺，趙國(guó)防，鳳儀萍.外環(huán)小切口睪丸提出顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)[J].中華男科學(xué)雜志,2002,8（6）：434.

[4]Goldstein M,Gilbert BR,Dicker AP,etal.Microsur gicaling uinal varico celec to my with delivery of the testis:an artery and lymphatic sparing technique[J].JUrol，1992，148(6):1808-1811.

[5]Hopps CV,Lemer ML,Schlegel PN,etal.Intraoperativevaricocele anatomy:a microscopic study of the inguinal versus subinguinal approach[J].JUrol,2003,170:2366-2370.

[6]Beck E,Schlegle PN,Goldstein M.Intraoperative varicocle anatomy:amacroscopic and microseopic study[J].J Urol,1992,48:1190.

[7]陳向鋒，周立新，劉毅東，等.3種精索靜脈曲張手術(shù)方式的療效分析（附88例報(bào)告）[J].中華男科學(xué)雜志，2009,15(5):413-416.