楊 光

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）是一種好發(fā)于生育年齡婦女的自身免疫性疾病。SLE患者體內(nèi)產(chǎn)生多種自身抗體，通過(guò)免疫復(fù)合物等途徑累及多系統(tǒng)多臟器。SLE與妊娠相互影響［1］。近年來(lái)，SLE在疾病控制及預(yù)后上已大為改觀，SLE已不再是妊娠禁忌證，嚴(yán)密的病情觀察和系統(tǒng)的臨床護(hù)理對(duì)SLE患者能否度過(guò)孕產(chǎn)期極為重要［2］。現(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)有關(guān)妊娠合并SLE的妊娠指導(dǎo)和護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 妊娠指導(dǎo)

1.1 妊娠時(shí)機(jī)的選擇 狼瘡女性患者的生育能力與正常女性基本相同，一般認(rèn)為妊娠合并SLE會(huì)使病情加重、惡化，甚至死亡，而SLE使妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高［3］。妊娠早期性激素水平迅速變化，SLE患者能否懷孕，懷孕的最佳時(shí)機(jī)及病情活動(dòng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，SLE對(duì)嬰兒的遺傳性如何等一直是需要解決的問(wèn)題。因此，探討SLE患者適宜的妊娠時(shí)機(jī)，對(duì)降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率，提高SLE患者圍產(chǎn)兒存活率有重要意義［4］。妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)在以下條件下選擇:①發(fā)病2年內(nèi)不宜懷孕；②維持激素量較小（潑尼松＜15毫克／日），未用免疫抑制劑或至少停用半年以上；③臨床無(wú)心臟、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的損害，病情長(zhǎng)期穩(wěn)定（1～2年以上者）；④伴有狼瘡性腎炎者腎功能穩(wěn)定（肌酐≤140μmol／L，腎小球?yàn)V過(guò)率＞50mL／min），血壓正常，24h尿蛋白≤30mg則考慮妊娠［5］。

1.2 終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇 妊娠誘發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)，特別在妊娠早期和產(chǎn)后6周如病情控制不好，會(huì)存在流產(chǎn)、早產(chǎn)，死胎和誘發(fā)母體病情惡化的危險(xiǎn)［6］。發(fā)生下列情況，需要考慮終止妊娠:①病情嚴(yán)重者無(wú)論孕周大小，為保證孕婦安全，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。包括出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如心內(nèi)膜炎，心肌炎、或心功能衰竭，廣泛性肺間質(zhì)炎合并肺功能衰竭、重度妊娠高血壓疾病，伴有SLE腎病者尿蛋白＞5g／24h，血清肌酐＞15μmol／L，經(jīng)積極治療無(wú)好轉(zhuǎn)病情惡化者；②免疫學(xué)檢查，抗心磷脂抗體（ACL）異常，極低補(bǔ)體血癥影響胎盤(pán)功能，各項(xiàng)輔助檢查示胎盤(pán)功能下降，而胎兒已成熟；③胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)，或出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限，經(jīng)治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)；④妊娠晚期評(píng)分7分以上［7］。根據(jù)病情及產(chǎn)科指征決定陰道分娩或剖宮產(chǎn)。

2 孕期指導(dǎo)

2.1 一般護(hù)理 保證每日有充分的休息，經(jīng)常取左側(cè)臥位，增加胎盤(pán)血容量，間斷吸氧，保證血氧濃度。嚴(yán)密觀察孕婦的主訴和癥狀。合理飲食，增加營(yíng)養(yǎng)，宜食清淡、低鹽、低脂肪、高蛋白、高維生素、低糖飲食。禁止吸煙飲酒避免加重胃腸道負(fù)擔(dān)，加重病情。保持皮膚清潔，避免陽(yáng)光直射，注意防曬，尤其夏天外出須戴寬沿帽子或用遮陽(yáng)傘，穿長(zhǎng)袖衣服，以防陽(yáng)光中紫外線刺激，而加重皮損，盡量不使用化妝品。指導(dǎo)患者不要抓撓擠壓皮膚丘疹。長(zhǎng)期服用激素，應(yīng)用免疫抑制劑可使患者機(jī)體免疫力下降，易并發(fā)嚴(yán)重感染。對(duì)妊娠合并SLE孕婦要指導(dǎo)其注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，使用溫水，以減少對(duì)皮膚的刺激。少去公共場(chǎng)合，避免交叉感染，注意保暖［8］。

2.2 母體護(hù)理 SLE患者妊娠期間應(yīng)定期檢查血壓、血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、24h尿蛋白定量、血沉、補(bǔ)體C3、狼瘡抗凝物等［9］。同時(shí)觀察孕婦血壓、宮高、腹圍變化。如發(fā)生妊娠高血壓疾病時(shí)可根據(jù)高血壓、蛋白尿和水腫的程度給予適當(dāng)?shù)慕祲?、?zhèn)靜、解痙、利尿等處置，必要時(shí)給予補(bǔ)充蛋白或血漿。注意狼瘡活動(dòng)的臨床表現(xiàn):如關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)明顯、面部皮疹加重、尿中泡沫增多、下肢水腫等癥狀體征［10］。

2.3 胎兒監(jiān)測(cè) 密切監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，妊娠并發(fā)SLE的胎兒屬高度危險(xiǎn)兒。因此在產(chǎn)前密切注意胎心音的情況，指導(dǎo)患者吸氧，教會(huì)患者自計(jì)胎動(dòng)，如有異常隨時(shí)胎心監(jiān)護(hù)。同時(shí)結(jié)合B超了解胎盤(pán)及羊水情況，行胎兒心電圖及胎兒心臟檢查，排除心臟病變［11］。指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。

2.4 藥物護(hù)理 由于皮質(zhì)激素（潑尼松、甲基潑尼松龍）在SLE治療中起著關(guān)鍵作用，而劑量選用、給藥時(shí)間和藥物用法對(duì)療效和減輕副作用至關(guān)重要，所以護(hù)士應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確給藥，按時(shí)給藥［12］。同時(shí)向患者介紹藥物治療SLE是最基本最主要的手段，介紹藥物治療的重要性，告知患者服藥必須遵循醫(yī)囑，切不可擅自加減或停藥，學(xué)會(huì)自我觀察用藥反應(yīng)［13］。

2.5 心理護(hù)理 隨著現(xiàn)代生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，社會(huì)心理因素、性格特征與SLE的關(guān)系越來(lái)越受到醫(yī)護(hù)人員的重視?；颊呓】档男睦韺?duì)于妊娠過(guò)程極為重要。妊娠合并SLE患者心理上容易出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心自己和胎兒的健康，尤其擔(dān)心自己能否順利誕下健康的嬰兒，因此心理護(hù)理是至關(guān)重要的，護(hù)士應(yīng)態(tài)度誠(chéng)懇熱情，通過(guò)交談與患者溝通，解除患者緊張心理，使患者能夠積極配合治療。音樂(lè)療法近年來(lái)越來(lái)越多的被運(yùn)用于舒緩SLE患者的不良情緒方面?？梢愿鶕?jù)患者不同的心理狀態(tài)，分別選用輕松活潑、節(jié)奏明快舒緩的樂(lè)曲來(lái)進(jìn)行心理調(diào)整［14］。積極動(dòng)員家屬給予精神和生活上的支持，使產(chǎn)婦保持良好心態(tài)。并做好科學(xué)宣教，講解有關(guān)疾病和妊娠的知識(shí)。

3 產(chǎn)褥期指導(dǎo)

3.1 一般護(hù)理 產(chǎn)褥期由于激素水平變化，尤其防止病情惡化，繼續(xù)使用激素治療，同時(shí)因患者免疫力低下要防止感染。因此產(chǎn)婦應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，注意口腔衛(wèi)生，保持房間內(nèi)空氣清新，飲食以高熱量、高維生素、低鹽為主，保證營(yíng)養(yǎng)，避免勞累［15］。

3.2 回乳指導(dǎo) 由于強(qiáng)的松能夠通過(guò)乳汁分泌，產(chǎn)后不宜母乳喂養(yǎng)，可用芒硝等中藥給產(chǎn)婦回乳，不能用激素回乳，以免誘發(fā)SLE活動(dòng)［16］。產(chǎn)后越早回乳越好，可減少產(chǎn)婦乳脹痛苦和乳腺炎的發(fā)生［12］。

3.3 出院指導(dǎo) 產(chǎn)后兩個(gè)月內(nèi)禁止性生活和盆浴，注意觀察惡露的量、顏色、和氣味，必須采取避孕措施，不宜使用宮內(nèi)節(jié)育器，陰道隔膜是安全有效的避孕方法。產(chǎn)后42天對(duì)母嬰進(jìn)行一次全面檢查。繼續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)定期復(fù)查。

4 小結(jié)

SLE患者的妊娠存在很高的風(fēng)險(xiǎn)，但如果選擇恰當(dāng)?shù)娜焉飼r(shí)機(jī)，妊娠期給予嚴(yán)格的病情監(jiān)測(cè)及用藥指導(dǎo)，大部分狼瘡患者可以獲得比較滿意的妊娠結(jié)局。

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