于 薇 張立霞

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

股骨頭缺血性壞死（osteonecrosis of the femorai head，ONFH）是骨科領(lǐng)域中至今尚未解決的疑難問(wèn)題之一，近年來(lái)由于道路交通的迅猛發(fā)展、激素藥物的濫用、生活及飲食習(xí)慣的改變，ONFH的患病率呈上升趨勢(shì)，年齡日趨年輕化，平均年齡為38歲［1］。目前人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然能在最快的時(shí)間內(nèi)緩解患者的癥狀，但由于人工關(guān)節(jié)使用壽命的缺陷成為青壯年患者面臨的問(wèn)題。為了達(dá)到治愈或阻止延緩病情發(fā)展，最終避免或推遲行人工關(guān)節(jié)置換時(shí)間的目的，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)ONFH在病因及護(hù)理干預(yù)方面做了研究報(bào)道，現(xiàn)綜述如下。

1 青壯年股骨頭缺血性壞死的特征

目前青壯年的年齡界限尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外多將骨骼發(fā)育成熟、無(wú)骨質(zhì)疏松的18～55歲人群定義為青壯年［2，3］。此類人群工作壓力大、家庭負(fù)擔(dān)重。一般認(rèn)為與使用激素、飲酒及外傷等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)主要是患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的骨關(guān)節(jié)疾病。

2 發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素

ONFH與動(dòng)脈血流中斷（如股骨頸骨折）；靜脈血流閉塞（如關(guān)節(jié)囊內(nèi)積血高壓）；動(dòng)脈血管內(nèi)梗塞；血管外竇間隙的填塞有關(guān)。根據(jù)發(fā)病原因，股骨頭缺血性壞死可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道股骨頸骨折后，股骨頭缺血壞死的發(fā)生率平均為40%左右［4］。激素應(yīng)用不當(dāng)引起的股骨頭缺血性壞死占非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死病例的2／3［5］。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明:小劑量激素即可導(dǎo)致血脂代謝紊亂，但不一定發(fā)生股骨頭壞死［6］，大劑量激素沖擊治療（＞200mg／d）與 ONFH 發(fā)病密切相關(guān)［7］。

3 國(guó)內(nèi)外治療現(xiàn)狀

3.1 保守治療 李子榮［8］認(rèn)為患者大多年輕，人工關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期療效仍難以預(yù)料，因此尋求有效的技術(shù)，選擇合適的適應(yīng)征，盡可能多且時(shí)間長(zhǎng)的保留或挽救患者一個(gè)功能優(yōu)良的自身關(guān)節(jié)，延緩甚至避免人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。保守治療目的是通過(guò)非手術(shù)的方法改善股骨頭血運(yùn)，減輕或消除致病因素，促進(jìn)缺血壞死的股骨頭自行修復(fù)，防止股骨頭塌陷，主要適用于早期壞死程度輕，受累范圍小的患者。

3.2 手術(shù)治療 早中期治療股骨頭壞死的方法是保留股骨頭形態(tài)，恢復(fù)股骨頭功能，降低致殘率，減輕個(gè)人和社會(huì)的負(fù)擔(dān)是治療股骨頭壞死的趨勢(shì)［9］。目前一般治療股骨頭缺血性壞死的手術(shù)均以保留股骨頭改善股骨頭血運(yùn)，預(yù)防股骨頭塌陷、改善和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能為目的。手術(shù)方法［10］為①減壓術(shù):可降低骨內(nèi)壓，促進(jìn)靜脈回流，解除滋養(yǎng)血管痙攣，使新生血管能順骨孔長(zhǎng)入缺血區(qū)；②截骨術(shù):通過(guò)改變股骨頭與股骨干間的對(duì)應(yīng)位置關(guān)系，達(dá)到增加股骨頭的負(fù)重面積，減少股骨頭所受壓力，將股骨頭壞死病灶移出負(fù)重區(qū)，從而減少局部承受的應(yīng)力；③植骨術(shù):植骨提供機(jī)械支撐，帶肌蒂骨移植增加股骨頭的血供；④人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù):關(guān)節(jié)面塌陷、髖臼軟骨明顯受累是置換術(shù)唯一的選擇。

4 早期護(hù)理干預(yù)的目的

護(hù)理干預(yù)是為達(dá)到某種診療、護(hù)理結(jié)果，由護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行的診療活動(dòng)過(guò)程中的單一行為。護(hù)理干預(yù)的目標(biāo)是改善患者的健康狀況和舒適度［11］。如果人們能預(yù)先獲得健康教育的知識(shí)，對(duì)保持身心健康將會(huì)起到很好的促進(jìn)作用［12］。青壯年因其修復(fù)能力較強(qiáng)，治療預(yù)后明顯好于中老年患者，因此應(yīng)做到早期明確診斷，及時(shí)治療和有效地護(hù)理干預(yù)，才能最大限度地保留髖關(guān)節(jié)生理功能［13］。

5 護(hù)理干預(yù)措施

5.1 心理護(hù)理與社會(huì)支持

5.1.1 吳宏燕［14］通過(guò)對(duì)84例股骨頭壞死患者的心理分析，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)股骨頭壞死患者有嚴(yán)重的心理障礙（恐懼、焦慮、孤獨(dú)等），在治療過(guò)程中運(yùn)用情志護(hù)理，可減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥、縮短病程。醫(yī)護(hù)人員注意調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)，調(diào)動(dòng)其積極性，消除顧慮，積極配合治療。

5.1.2 股骨頭壞死患者需要較長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)和治療，由于青壯年患者具有工作和家庭雙重壓力的特點(diǎn)，因此患者與親屬的情感聯(lián)結(jié)，對(duì)患者康復(fù)進(jìn)程有積極的作用。加強(qiáng)社會(huì)支持，通過(guò)各種溝通形式，反復(fù)強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技巧訓(xùn)練，耐心解答患者提出的問(wèn)題，有效配合家庭護(hù)理干預(yù)，提高治療的依從性。因此對(duì)ONFH患者需要建立家庭和有效的組織機(jī)構(gòu)，為患者提供支持，如采取舉辦聯(lián)誼會(huì)的形式，每位患者可以向家人、朋友、醫(yī)護(hù)人員講述各自的需求和感受，相互交流經(jīng)驗(yàn)，得到相關(guān)的知識(shí)和信息支持。我國(guó)家庭護(hù)理還處于初級(jí)發(fā)展階段，仍需要在不斷實(shí)踐、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和研究中完善［15］。

5.2 改變不良生活習(xí)慣

5.2.1 戒煙 煙草中約含210種可疑化合物及有毒物質(zhì)。長(zhǎng)期吸煙患者周圍血管損傷程度主要取決于每日吸煙的數(shù)量，在健康宣教中對(duì)吸煙患者講明其利害關(guān)系，對(duì)立即戒煙有困難者應(yīng)勸其減量少吸，逐步戒煙。吸煙直接降低骨折部位的血流速度，嚴(yán)重影響微循環(huán)的狀態(tài)。通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明吸煙對(duì)ONFH有積累效應(yīng)，對(duì)成骨或骨折愈合有明顯的抑制作用，影響死骨的修復(fù)，延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間。近年來(lái)國(guó)內(nèi)有針灸戒煙的報(bào)道，但有學(xué)者提出心理治療對(duì)針灸戒煙的療效有一定的影響?？梢娽t(yī)務(wù)人員與周圍人的善意勸導(dǎo)在患者戒煙過(guò)程中發(fā)揮著重要作用［16］。

5.2.2 避免酗酒 飲酒也是導(dǎo)致ONFH的危險(xiǎn)因素之一，青壯年經(jīng)常聚會(huì)，長(zhǎng)期大量飲酒可造成酒精蓄積。Hirota等通過(guò)研究表明如每周飲酒大于800g的被調(diào)查者其發(fā)生ONFH的概率明顯增高，調(diào)整生活習(xí)慣，減少酒精的攝入在很大程度上可以預(yù)防和減緩ONFH的發(fā)生［17］。

5.2.3 防寒、防風(fēng)、防潮濕 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，股骨頭壞死屬于“骨蝕”范疇，是因身體虛弱，寒勝其熱，邪氣入筋骨久留而內(nèi)蓄所致［18］。寒冷刺激能使髖部和腿部血管收縮，導(dǎo)致瘀血、缺血、水腫，使患者癥狀加重，囑患者不要在寒冷的地方及風(fēng)口等處久坐或睡眠，避免空調(diào)或風(fēng)扇直吹患部，冬季注意保暖。潮濕可使臀部、腿部等處皮膚功能失調(diào)，使局部組織血流緩慢，血液循環(huán)受阻，使病情加重。適當(dāng)活動(dòng)外，經(jīng)常曬太陽(yáng)，每日1～2h為宜，勤晾被褥，保證床單位清潔、干燥，以免加重癥狀。

5.2.4 避免負(fù)重 舒向陽(yáng)［19］等認(rèn)為避免負(fù)重是早期ONFH治療的基礎(chǔ)，對(duì)ONFH患者長(zhǎng)期不負(fù)重或限制負(fù)重可以有效緩解癥狀，可扶雙拐或用助行器，疼痛嚴(yán)重者，骨壞死位于股骨頭負(fù)重區(qū)，以及壞死面積較大者應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，其目的在于避免負(fù)重，有助于病變股骨頭的自然修復(fù)以及壞死灶周圍的血管重建以防股骨頭塌陷。定期復(fù)查X片，待骨壞死完全愈合后再負(fù)重行走。

5.3 飲食指導(dǎo) 飲食應(yīng)清淡，多吃滋陰清熱生津的食物，如蘑菇、枸杞、山藥、芹菜、淡菜和甲魚等補(bǔ)腎，避免進(jìn)食辛辣肥厚之品，以防助燥傷津，加重病情。禁食香燥和濕熱之品，如酒，茶、咖啡、羊肉和狗肉等，食物應(yīng)新鮮［20］。

5.4 康復(fù)鍛煉 正確指導(dǎo)患者練功是取得良好療效的重要關(guān)鍵，功能鍛煉可以改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，增加髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，同時(shí)減輕股骨頭壓力，改善血液循環(huán)，緩解髖及大腿肌肉痙攣引起的疼痛，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)周圍無(wú)菌性炎癥的吸收。股骨頭缺血性壞死的兩個(gè)主要癥狀是疼痛和功能受限，合理的髖關(guān)節(jié)功能鍛煉不僅有助于維持或恢復(fù)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，改善局部血液循環(huán)，緩解疼痛，而且能改善患者精神狀態(tài)和提高日常生活能力。根據(jù)股骨頭壞死的分型，骨關(guān)節(jié)周圍軟組織的功能狀況、受限程度及體質(zhì)進(jìn)行全面綜合評(píng)估，選擇每位患者適宜的站、立、坐、臥位的鍛煉術(shù)式和方法［21］。①扶物下蹲法:手扶固定物，身體直立，雙足分開，下蹲后再起立，動(dòng)作反復(fù)。每天3～4次，每次3～5min；②蹬空屈伸法:患者仰臥位，雙手置于身體側(cè)，雙下肢交替屈髖屈膝，使小腿懸于空中，像蹬自行車一樣的運(yùn)動(dòng)5～10min，以屈曲髖關(guān)節(jié)為主，幅度、次數(shù)逐漸增加；③內(nèi)外旋轉(zhuǎn)法:患者取仰臥位，雙下肢伸直，雙足與肩等寬，雙手置于體側(cè)，以雙足跟為軸心、取足尖及下肢作內(nèi)旋外旋活動(dòng)5～10min，以功能受限嚴(yán)重一側(cè)為主；④屈髖法:患者仰臥位，足不離床面，盡量屈膝屈髖，雙手置于胸前。用雙足跟交替為軸，旋轉(zhuǎn)外移至最大限度立穩(wěn)，然后以雙足為軸心，雙膝作內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)5～10min，以外展為主，幅度逐漸增加；⑤開合法:患者取俯臥位，雙膝與肩等寬，下肢伸直，雙手置于胸前上方，屈膝90度，以雙膝前部作軸心，作小腿內(nèi)收、外展活動(dòng)5～10min，以關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重一側(cè)為主，幅度、次數(shù)逐漸增加；⑥患肢擺動(dòng)法:患者取仰臥位，雙下肢伸直，雙手置于體側(cè)，患肢直腿抬高或抬高到一定限度，作內(nèi)收、外展活動(dòng)5～10min。楊曉霞［22］將普通的鍛煉方法進(jìn)行整合，在鍛煉的時(shí)間、頻率、方向上作出嚴(yán)格規(guī)定，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行量化的規(guī)律的鍛煉，增加局部的血液供應(yīng)。

5.5 防止意外損傷 股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、骨質(zhì)脆弱、反應(yīng)能力下降，易出現(xiàn)骨折。要建立安全的生活、工作環(huán)境，防止跌倒和意外損傷。盡量不做沙發(fā)，座椅應(yīng)較高，使患者容易站起，廁所、浴室需設(shè)扶手，最好使用座便。清除活動(dòng)區(qū)域內(nèi)有可能引起跌倒的物品［23］，囑患者穿舒適、耐磨，防滑鞋。

綜上所述，ONFH是一種進(jìn)行性、破壞性疾病，通過(guò)有效治療和早期的護(hù)理干預(yù)，可以達(dá)到治愈或阻止延緩病情發(fā)展，最終避免或推遲行人工關(guān)節(jié)置換時(shí)間的目的。在護(hù)患關(guān)系不斷發(fā)展的情況下，護(hù)理健康教育已成為一種新型的治療方法，保證健康教育的質(zhì)量具有提高患者依從性，減輕其心理負(fù)擔(dān)，增加各種治療效果的作用［24］。因此，對(duì)青壯年股骨頭壞死患者進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，將是護(hù)理工作者今后關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。

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