李勝英

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

三叉神經(jīng)是第5對顱神經(jīng)，由眼支（第一支）、上頜支（第二支）和下頜支（第三支）匯合而成，分別支配眼裂以上、眼裂和口裂之間、口裂以下的感覺和嚼肌收縮。血管壓迫是三叉神經(jīng)痛的主要致病原因，約95%～98%三叉神經(jīng)痛的原發(fā)性患者在術(shù)中能找到壓迫血管［1］。治療三叉神經(jīng)痛的手段主要有藥物治療、封閉治療和手術(shù)治療3種。大部分患者在藥物治療無效后可行三叉神經(jīng)局部封閉術(shù)，但術(shù)后面部麻木發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均較高，并非理想的治療方法。三叉神經(jīng)痛是終生攜帶性疾病，癥狀常隨著年齡的增長逐漸加重。2010年1月至2011年12月，我科對96例三叉神經(jīng)痛患者實(shí)施微血管減壓術(shù)獲得滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組96例，男30例，女66例，年齡42～70歲，平均54.58歲。病程3個月～18年。右側(cè)疼痛79例，左側(cè)疼痛15例，雙側(cè)疼痛2例。第3支痛28例，第2支痛22例，第1支痛10例，第2、3支痛23例，第1、2支痛11例，第1、3支痛2例。疼痛性質(zhì)呈電擊樣58例，刀割樣15例，燒灼樣8例，針刺樣6例，跳痛4例，持續(xù)性鈍痛2例，疼痛性質(zhì)描述不清3例。有扳機(jī)點(diǎn)55例。有面部感覺減退42例。所有患者均服用卡馬西平，最大用量1600mg／d。84例患者接受過封閉治療，3例患者感覺根切斷。MRI檢查發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)血管接觸78例。微血管減壓術(shù)后96例患者中疼痛完全緩解且無需服用藥物93例，疼痛緩解但須間歇服用低劑量卡馬西平，小于600mg／d 3例。

2 手術(shù)方法

本組均為全身麻醉，垂肩側(cè)俯臥位，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)約20度，向健側(cè)傾約30度，耳后切口長4cm，骨窗直徑2cm，硬膜k字形切開，借助顯微鏡和內(nèi)窺鏡仔細(xì)探察三叉神經(jīng)全程，將壓迫三叉神經(jīng)的血管襻與三叉神經(jīng)分離，并剪開與三叉神經(jīng)粘連的蛛網(wǎng)膜，充分松解三叉神經(jīng)，移開壓迫三叉神經(jīng)的動脈血管襻，電凝切斷壓迫三叉神經(jīng)的靜脈血管。血管襻與三叉神經(jīng)間墊入teflon，或借助周圍其它血管將血管襻隔開，個別血管粗大及張力較高時，須將血管襻粘附到天幕或外側(cè)硬膜上?？p合硬腦膜，生物膠封閉，取相同大小的硅膠板或鈦板修補(bǔ)顱骨缺損，分層縫合傷口。

3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.1 低顱壓綜合征 患者表現(xiàn)為頭痛、眩暈、惡心及非噴射狀嘔吐，系由于術(shù)中松解壓迫神經(jīng)的血管襻，刺激血管引起血管痙攣造成腦組織缺血。加之術(shù)中暴露手術(shù)部位及麻醉藥的刺激，需釋放大量腦積液及引起腦積液分泌減少，造成低顱壓。本組34例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的低顱壓及血管痙攣引起的眩暈、嘔吐。持續(xù)2天到3周。眩暈、嘔吐的發(fā)生與體位有關(guān)，當(dāng)頭部抬高時眩暈、嘔吐癥狀加重，34例患者術(shù)后采取平臥位或頭低腳高位，眩暈、嘔吐癥狀緩解。

3.2 面部麻木 手術(shù)過程中分離血管襻與三叉神經(jīng)，松解三叉神經(jīng)。過度牽拉或過多觸動神經(jīng)根可導(dǎo)致面部麻木。本組24例患者出現(xiàn)面部麻木，表現(xiàn)為同側(cè)面部麻木，咀嚼食物無力。囑患者飲食以高蛋白、高維生素食物為宜，避免刺激性食物，進(jìn)食速度不宜過快，開始以流質(zhì)為主，少量多餐。每日口腔護(hù)理2次，每餐后護(hù)士協(xié)助患者用西吡氯銨漱口。保持口腔清潔，避免食物殘?jiān)淄Ａ粼陬a齒間。遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，盡早使三叉神經(jīng)功能恢復(fù)正常，本組24例患者經(jīng)對癥治療后12個月內(nèi)面部麻木癥狀消失。

3.3 口唇皰疹 由于手術(shù)中損傷神經(jīng)導(dǎo)致抵抗力下降所致［2］。多于術(shù)后1～2天出現(xiàn)，均發(fā)生在術(shù)側(cè)上、下唇及口角。發(fā)病后囑患者勿用手抓撓，保持局部清潔，防止糜爛或化膿性感染。每日3次用紅霉素眼藥膏外擦皰疹區(qū)域，取得了較好的效果，本組35例患者出現(xiàn)口唇皰疹，經(jīng)上述處理后7～14天口唇皰疹消退，無皮膚感染。

3.4 傷口炎性反應(yīng) 傷口局部可表現(xiàn)為紅，腫，熱，痛。密切觀察體溫波動情況，每4h監(jiān)測體溫1次，傷口換藥時嚴(yán)格無菌操作，觀察切口有無紅腫熱痛。避免傷口局部刺激，保持局部清潔，囑患者勿用手搔抓傷口。遵醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素。本組發(fā)生傷口炎性反應(yīng)3例，表現(xiàn)為發(fā)熱及傷口紅腫，經(jīng)抗菌素治療無效，均行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后炎癥消退。

3.5 顱內(nèi)出血 該并發(fā)癥發(fā)生率低，但最為兇險(xiǎn)，后顱凹血腫是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是患者死亡的主要原因，多發(fā)生在術(shù)后24 h之內(nèi)，表現(xiàn)為患者術(shù)后麻醉清醒，數(shù)小時后出現(xiàn)頭痛劇烈、噴射性嘔吐、瞳孔不等大、血壓升高，進(jìn)而嗜睡、呼吸深慢，很快出現(xiàn)意識障礙和呼吸停止［3］。因此術(shù)后24小時內(nèi)要嚴(yán)格臥床，避免頭部劇烈活動，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔變化，生命體征的變化，每15～30min記錄1次，本組患者無顱內(nèi)出血的發(fā)生。

4 出院指導(dǎo)

96例患者均于10～14天出院，其中4例患者出院時仍有面部麻木癥狀，隨訪均在12個月內(nèi)面部麻木癥狀消失。

4.1 預(yù)防感染 保持切口干燥，切口周圍皮膚發(fā)癢避免局部抓破引起感染。若體溫增高、頭痛且體溫超過37.5°C時一定要及時就醫(yī)，以除外顱內(nèi)感染。

4.2 防止復(fù)發(fā) 外出時注意不要讓面部受風(fēng)，季節(jié)變化時要注意保暖，預(yù)防感冒。改變不良習(xí)慣，如抽煙、飲酒、剔牙。保持良好的心理狀態(tài)，不要過于勞累。如有不適應(yīng)及時就醫(yī)，不可亂用藥。3～6個月到神經(jīng)外科門診復(fù)查。

〔1〕翁秀珍，曹作為，夏鷹.微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（11）:693－694.

〔2〕申青仙，侯亞紅.微血管減壓術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（z1）:69.

〔3〕房芯，王英軍，張?jiān)诿溃?微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛89例術(shù)后護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17（23）:53－54.