任愛軍

（天津市職業(yè)病防治院，天津 300011）

急性重癥胰腺炎（acuteseverepancreatits，ASP）是普通外科常見危重病癥，是一種以急性全身炎性反應(yīng)綜合征為主的疾病，機(jī)體長期處于分解代謝大于合成代謝過程中，由于長期禁食及疾病本身的高分解、高代謝狀態(tài)，造成嚴(yán)重營養(yǎng)不良和免疫功能低下，常可導(dǎo)致多臟器功能不全或衰竭，病情兇險(xiǎn)，病死率高。營養(yǎng)支持是改善機(jī)體狀況的重要手段，治療ASP一個(gè)重要的組成部分，包括腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）和腸內(nèi)營養(yǎng)（enternalnutrition，EN）支持。研究表明，盡早給予ASP患者腸內(nèi)營養(yǎng)，可維護(hù)腸道細(xì)菌的生態(tài)平衡和腸壁結(jié)構(gòu)與細(xì)胞功能的完整，減少腸道細(xì)菌易位，減少機(jī)體代謝及內(nèi)分泌紊亂，減少胰腺壞死組織繼發(fā)感染的機(jī)會，利于患者康復(fù)。筆者對56例ASP患者早期留置鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，取得了良好效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本科2009年3月1日至2012年7月1日收治的56例ASP患者，男41例，女15例，年齡15～80歲。其中有飲酒、暴飲暴食史19例，膽源性胰腺炎25例，高脂血癥所致9例，外傷后導(dǎo)致3例。所有患者均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室和影像檢查、體征確診，符合急性重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。入院72 h內(nèi)經(jīng)鼻放置腸內(nèi)營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，住院時(shí)間14～35d。50例患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療順利，6例患者出現(xiàn)腹瀉、腹脹，經(jīng)對癥處理后癥狀緩解繼續(xù)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

1.2 置管指征 腹痛、腹脹癥狀減輕或緩解，腸鳴音恢復(fù)；血淀粉酶降至正常；無嚴(yán)重并發(fā)癥（如胰癬、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、敗血癥等）；意識清楚，置管能夠合作。

1.3 置管方法 置管前向患者解釋插管過程目的、注意事項(xiàng)、配合方法。根據(jù)患者身高選擇“10FR55”或“12FR43”，長度為109～140cm的胃腸營養(yǎng)管。置管前10min靜脈推注10mg甲氧氯普安（胃復(fù)安）推注時(shí)間大于2min；患者取仰臥位，床頭抬高30°后插入胃腸營養(yǎng)管。置管后經(jīng)X線腹部平片證實(shí)喂養(yǎng)管頭端在空腸內(nèi)即可開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

1.4 輸注方法 置管成功后即可經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，第1天給予葡萄糖鹽水500mL／d以30mL／h速度滴入，第2天滴注營養(yǎng)液500mL／d，以30mL／h速度滴入，第3天予營養(yǎng)液1000mL／d以40mL／h滴入，第4～7天予營養(yǎng)液1500 mL／d以60～80mL／h滴入。1周后維持該量，每天給予總熱量為25～30kcal／kg。每天不足的水、電解質(zhì)和熱量均經(jīng)靜脈途徑補(bǔ)充。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)前，充分評估患者的心理及生理狀態(tài)，耐心、細(xì)致的向患者做好宣教解釋工作，與患者溝通，說明腸內(nèi)營養(yǎng)治療的作用和早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的意義，以及具體的實(shí)施方法，講明置管過程中及腸內(nèi)營養(yǎng)期間可能出現(xiàn)的不適與配合方法，取得患者的理解和配合，其中13例患者不愿配合置管，經(jīng)耐心解釋后均樂于配合治療并效果滿意。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 患者取半臥位，利于腸蠕動，減少返流。研究發(fā)現(xiàn)，采取不同的床頭角度，頭部抬高小于30°，比抬高30～45°發(fā)生嗆咳的概率顯著增高。因此，鼻飼時(shí)應(yīng)抬高床頭30～45°，鼻飼完畢后維持該體位30min［2］。胰腺炎患者由于腹痛、禁食、活動減少、臥床時(shí)間較長等種種因素，使其無力將痰液咳出，痰液滯留于口腔，不能進(jìn)食致唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，易繼發(fā)口腔炎或口腔潰瘍，每日q 4h～q 6h使用2%葡萄糖洗必泰漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理1～2次。留置營養(yǎng)管一側(cè)的鼻孔每日用清水清洗，涂液體石蠟預(yù)防鼻黏膜損傷。本組患者均未出現(xiàn)返流、口腔炎、鼻黏膜損傷等癥狀。

2.3 營養(yǎng)管護(hù)理 每日測量鼻腸管體外部分的刻度，觀察鼻腸管有無松動脫出，使用3M膠帶妥善固定鼻腸管，每日定時(shí)更換檢查3M膠帶，防止松動滑脫、打折扭曲。連接鼻腸管和營養(yǎng)液專用輸注管時(shí)，保證無菌操作，避免污染營養(yǎng)液。輸注營養(yǎng)液前后、輸注過程中每2h用溫開水30～50mL沖洗導(dǎo)管，連續(xù)輸注時(shí)每4～6h沖洗1次 ，防止?fàn)I養(yǎng)液結(jié)塊殘留堵塞鼻腸管，滴注速度緩慢時(shí)，縮短沖洗間隔時(shí)間，不可經(jīng)鼻腸管輸入有渣液體，藥物應(yīng)研沫溶解后注入，輸注前后均應(yīng)沖管。每日更換專用營養(yǎng)液輸注管1次，管道接頭應(yīng)保持清潔，預(yù)防因營養(yǎng)液污染引起的相關(guān)并發(fā)癥。本組中有3例患者出現(xiàn)輸注緩慢，經(jīng)縮短沖管間隔時(shí)間后未出現(xiàn)堵管現(xiàn)象。無1例因護(hù)理不當(dāng)造成鼻腸管堵塞、滑脫、污染。

2.4 營養(yǎng)液輸注 滴注營養(yǎng)液時(shí)注意濃度、速度和溫度，遵循濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則。我科使用KellyMed智能營養(yǎng)泵進(jìn)行輸注，速度由20～25mL／h開始，患者耐受后逐漸增加速度。保證總輸注量在24h內(nèi)勻速輸入。營養(yǎng)液（500mL）懸掛輸注時(shí)間不超過8h，營養(yǎng)液開啟后應(yīng)立即輸注，特殊原因暫不使用可于4℃條件下儲存24h，若24h未輸注應(yīng)棄去。營養(yǎng)液溫度應(yīng)使用電加溫器保持在37～40℃之間，在管路距鼻翼30cm左右固定加溫器，遠(yuǎn)離皮膚，防止?fàn)C傷。使用冰箱內(nèi)儲存的營養(yǎng)液時(shí)，提前30min取出復(fù)溫。避免營養(yǎng)液過涼刺激腸道，發(fā)生腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)。本組2例患者出現(xiàn)腹瀉，與患者個(gè)體耐受差異不適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)液有關(guān)，經(jīng)更換營養(yǎng)液后癥狀均消失。

2.5 密切觀察血糖及出入量 ASP本身由于胰島分泌不足易引起高血糖，常規(guī)監(jiān)測末梢血糖3次／日，血糖值控制在≤8.3 mmol／L為理想。必要時(shí)可用胰島素泵控制。ASP早期易發(fā)生低容量性休克、急性腎衰竭、ARDS導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿失衡。高鈉、脫水和氮質(zhì)血癥發(fā)生原因主要是水的供應(yīng)不足，也有因攝入高鈉飲食而腎的排鈉功能不全引起。護(hù)理中準(zhǔn)確記錄24h出入量，留取24h尿標(biāo)本，檢測尿糖、尿酮體，尿比重、電解質(zhì)的變化、血?dú)夥治黾澳蛩氐?，同時(shí)觀察患者皮膚彈性與體重，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡。本組中無1例出現(xiàn)高血糖等不良反應(yīng)。

2.6 并發(fā)癥護(hù)理 反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀主要與營養(yǎng)液滴注過快、用量或濃度過大、溫度過低、胃腸動力差、個(gè)體耐受差異等有關(guān)。可針對相關(guān)因素解決，如減慢滴注速度、減少用量、降低濃度、給予胃腸動力藥物、更換營養(yǎng)液等方法均可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本組4例患者發(fā)生腹脹與患者胃腸動力差有關(guān)，3例經(jīng)減慢滴注速度、減少用量、降低濃度處理后癥狀緩解，1例給予胃腸動力藥物后腹脹消失。

2.7 健康教育 詳細(xì)告知患者及家屬營養(yǎng)治療的重要性及其對預(yù)后的積極作用，治療中可能出現(xiàn)的不適與應(yīng)對措施，讓患者有思想準(zhǔn)備，變被動為主動，樂于配合醫(yī)護(hù)人員操作、治療。及時(shí)了解其不適反應(yīng)和心理狀態(tài)。在腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中多與患者溝通，傾聽其感受，使患者以良好的心態(tài)積極配合，以順利完成腸內(nèi)營養(yǎng)治療［3］。本組中1例患者置管后私自拔管，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐心溝通后配合治療。

3 體會

禁食、減少胰腺分泌是SAP早期治療的基本原則，因禁食會導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，經(jīng)鼻置入鼻腸管對重癥胰腺炎患者早期行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，供給充足的營養(yǎng)，改善患者的營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力，預(yù)防感染發(fā)生。在SAP治療中營養(yǎng)支持的作用已得到普遍認(rèn)可，EN能維持腸道機(jī)械、生物、免疫屏障功能，防止細(xì)菌易位，減少感染發(fā)生；同時(shí)還能降低機(jī)體對內(nèi)毒素和氧自由基的反應(yīng)，改善疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后［4］。嚴(yán)密觀察患者病情，做好鼻腸管的留置與固定、營養(yǎng)液的配制、保證溫度、控制速度，監(jiān)測水電解質(zhì)及血糖等護(hù)理也非常重要。

〔1〕秦環(huán)龍.管飼喂養(yǎng)發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素及防治［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2003，10（4）:244－247.

〔2〕黃彤，楊運(yùn)娟.腸內(nèi)營養(yǎng)患者鼻飼體位與誤吸關(guān)系研究［J］.中華臨床醫(yī)藥與護(hù)理，2004，2（3）:22.

〔3〕惠彩紅，王瑩，馬潔.注氣法置鼻腸管的應(yīng)用與護(hù)理［J］.天津護(hù)理，2011，19（5）:291－192.

〔4〕蔡元坤，秦新裕.腸內(nèi)營養(yǎng)與急性胰腺炎［J］.國外醫(yī)學(xué)·外科學(xué)分冊，2002，29（3）:147－150.