李衛(wèi)平

近年來隨著人民生活質量的提高、壽命的延長，高齡白內障患者也逐漸增多，特別是合并糖尿病患者，常常因年老體弱，難以適應較強烈的生理、心理上的變化，使手術風險加大[1]，也對臨床護理工作提出了較高要求，本文總結2010年1月以來接受白內障手術合并糖尿病的80歲以上的患者加強圍手術期護理的情況報告如下。

1 臨床資料

2010年1月 至2012年12月期間在我院接受白內障手術的高齡糖尿病患者56例(63只眼)。其中男性23例，女性33例，年齡80～93歲，平均86.5歲，所有病例均符合2型糖尿病和白內障診斷標準。術前視力光感指數者13眼，0.01～0.1者34眼，0.12～0.3者16眼。2型糖尿病的患者的病程5～35年(5～10年11例，10～20年33例，＞20年12例)，平均15.3年。其中伴有高血壓者31例，冠心病者11例。所有病例無青光眼、視網膜脫離等其他嚴重眼部疾病史。行白內障超聲乳化術+人工晶體植入術43例，白內障囊外摘除術+人工晶體植入術13例。

2 圍手術護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 術前采集患者的各種資料，評估患者心理狀態(tài)，適時進行心理疏導，實施個體化、人性化的心理護理。針對患者年齡較大，且多伴有全身疾病的特點，其思想顧慮，壓抑、憂郁、悲觀等情緒較濃，主動多次巡視病房，以拉家常的方式拉近與患者距離，獲得信任，詳細地向患者介紹成功病例，消除思想顧慮，使患者獲得心理上的安全感及信任感，以愉快的心情迎接手術。用筆記本播放宣教片，通俗易懂地闡明白內障發(fā)病的原因和手術的原理及過程，介紹本科的技術水平以及手術的先進性、安全性和可靠性，講解術中的配合要點及術后可能出現(xiàn)的情況，讓患者相信手術是在短暫、無痛、清醒的情況下完成的，以輕松的姿態(tài)配合手術。

2.1.2 血糖監(jiān)控 應密切觀察四段血糖(三餐前、睡前)的變化，必要時請內分泌科會診并制訂詳細的降血糖的措施，控制血糖在8 mmol/L以下，是減少術后并發(fā)癥，促進手術成功的重要保證，同時嚴密觀察藥物的副作用。

2.1.3 術前訓練 訓練患者按要求向各方向轉動眼球，睜開雙眼，看著正上方的天花板不動;睜開雙眼，看腳;睜開雙眼，看頭頂。予以聽力障礙的患者特別輔導，例：輕敲下巴-向下看;輕敲額頭-向上看;輕觸鼻子-看燈光，以利于手術積極配合。指導患者防止打噴嚏和咳嗽的方法，以免振動引起術中前房出血、玻璃體脫出、切口裂開等并發(fā)癥。

2.1.4 術前準備 術前沖洗淚道和結膜囊，清潔手術區(qū)域，防止術后感染，降低眼內炎的發(fā)生率。術前瞳孔大小是手術能否順利完成的一個重要因素，高齡白內障合并糖尿病者瞳孔小且極難擴大，應在術前2 h開始散瞳，選擇復方托品酰胺滴眼液，每5 min點眼一次，共4次，至術前30 min加強3次，每5 min點眼一次。囑手術當日早晨應少量進食，要求長發(fā)女性患者術晨將長發(fā)編成兩條，解除發(fā)鬏。應保持大便通暢，保證充足睡眠，失眠者可給予安定口服。另優(yōu)先安排手術時間。

2.2 術后護理 加強患者生命體征監(jiān)測，必要時使用心電監(jiān)護、吸氧。術后當日囑患者應安靜臥床閉目休息，減少眼球活動，半流質飲食，第二日可做輕微活動，避免低頭彎腰活動及頭部震動，避免劇烈咳嗽、打噴嚏、嘔吐。囑患者勿用力擠眼、揉眼，保持大便通暢，避免用力排便。觀察術眼的敷料是否清潔、干燥、固定。點眼藥水時勿接觸術眼，應嚴格無菌技術操作，以防感染。高齡白內障合并糖尿病者疼痛閾值小、耐受能力差，術后多有眼部不適感，如異物感、疼痛感以及畏光流淚等癥狀，應向患者耐心詳細解釋，多與患者進行交流，分散其注意力，減輕不適感，必要時予以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。另密切監(jiān)測血糖，進行飲食指導，向患者強調術后控制血糖的重要性，通過術后指導，精心護理使患者放松心情，有利于血糖控制和術后視力的恢復。

3 護理效果的評估

護理效果的評估分主觀評價和客觀評價，主觀評價采用患者術后滿意度調查，客觀評價采用出院時患者裸眼視力的恢復情況。

3.1 患者術后滿意度調查情況 滿意者達49人(87.5%)、比較滿意者5人(8.9%)、不滿意者僅2人(3.6%)，滿意及比較滿意者高達96.4%。

3.2 出院時患者裸眼視力的恢復情況 視力達到0.8～1.0者19眼(30.2%)，視力0.3～0.6者38眼(60.3%)，視力0.1～0.3者6眼(9.5%)。

3.3 并發(fā)癥情況 所有患者均手術順利，未出現(xiàn)嚴重的全身及眼部并發(fā)癥。

4 討論

我國相關研究顯示糖尿病患者抑郁癥的患病率已達到30% ～45.6%[2]，而高齡白內障患者大多數因懼怕痛苦、特別是意外的發(fā)生，不愿意接受手術治療，有較強的抵觸情緒，常常在子女及醫(yī)護人員的多次說服下才勉強入院，因此，針對其特點精心制訂一套詳細完整的護理計劃，予以全面多方位的身心整體護理及健康教育，用恰當的稱謂、友善的語氣與患者進行多溝通、多交流、多幫助、多關心，使其焦慮不安心理得到安慰，并講解手術成功病例，鼓勵他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。尤其在細節(jié)上體現(xiàn)人文關懷，如入院后安排靠近洗手間的床位，床邊設護欄，防止患者墜床和滑倒，對聽力不佳者，在其耳邊解釋，聲音要大，語速要緩慢，并利用肢體語言或用筆寫在紙上，讓患者能夠理解，對記憶力差的患者反復進行強化指導，使患者配合手術。

高齡患者各臟器功能都已衰退，機體抵抗力較弱以及對疼痛耐受性降低，導致術后出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高。加之，手術應激反應使腎上腺皮質活動增強，機體利用葡萄糖功能下降，易誘發(fā)酮癥酸中毒，術后血糖波動也更為明顯[3]。在這種反復波動的高糖環(huán)境下時，會增加手術感染的風險，或延遲傷口愈合[4]。因此，在密切監(jiān)測血糖指導合理飲食的同時，更應密切觀察術眼變化，注意有無出血及分泌物滲出，嚴防并發(fā)癥的發(fā)生，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時報告、及時處理，另外，在換藥和滴眼藥水時嚴格執(zhí)行無菌操作，對于血糖過高者應檢測尿酮體，防止酮癥酸中毒的發(fā)生。

總之，根據高齡白內障合并糖尿病患者的特點，采用綜合的護理措施，加強圍手術期護理，對促進患者康復、改善患者生活質量具有極為重要的臨床意義。

[1]李春霞，陸駿，肖文瑋，等.高齡白內障合并糖尿病患者圍手術期臨床觀察.臨床眼科雜志，2012，20(4)：333-335.

[2]閻爽，李強，孫予倩.糖尿病患者伴抑郁狀況的多因素分析.中國臨床康復，2005，9(4)：123-125.

[3]姚晶磊，肖林，徐冰，等.糖尿病患者白內障圍手術期血糖波動及預后的研究進展.國際眼科雜志，2008，8(4)：348-350.

[4]李赟.波動性高血糖與糖尿病大血管并發(fā)癥.國外醫(yī)學內分泌分冊，2004，24(5)：400-401.