楊素娟

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一, 因其發(fā)病突然, 來勢兇猛, 出血量大導(dǎo)致失血性休克, 誘發(fā)肝昏迷而威脅患者的生命, 臨床死亡率可達(dá)40%以上。內(nèi)鏡下行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療, 是治療食管靜脈曲張破裂出血的一種方法。河南省新鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院胃鏡室2000年11月～2012年4月對20例食管靜脈曲張反復(fù)多次出血的患者采用內(nèi)窺鏡用結(jié)扎器套扎治療, 取得良好的臨床治療效果, 現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例20例, 男15例, 女5例, 年齡43～70歲, 平均53.5歲,患者由于多次反復(fù)嘔血便血,均有不同程度的貧血,胃鏡示:食管靜脈曲張3度伴紅色征,或伴出血,B超示:門靜脈增寬,脾大,或腹水,處于肝硬化失代償期。

1.2 套扎方法 本科使用的是GIF-V70電子胃鏡, 天醫(yī)內(nèi)窺鏡用結(jié)扎器, 由內(nèi)窺鏡操作熟練的消化內(nèi)科主治醫(yī)師操作,對結(jié)扎技術(shù)、治療機(jī)理、操作要點(diǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性清楚了解,安裝器械前仔細(xì)檢查器械質(zhì)量, 然后將結(jié)扎裝置按要求正確無誤地安裝在內(nèi)鏡先端, 并推緊, 觀察顯示器, 適當(dāng)收緊控制線, 將旋紐置雙向位置, 檢查沖水管密封帽和固定綁帶,檢查無誤, 操作平穩(wěn)緩慢, 按檢查確定的結(jié)扎點(diǎn), 對準(zhǔn)靶位,全方位360°接觸靶位, 持續(xù)吸引, 使腔內(nèi)充盈, 視野全紅,旋轉(zhuǎn)置單向位置, 平穩(wěn)緩慢轉(zhuǎn)動按鈕, 至清晰手感釋放結(jié)扎環(huán), 稍遲再適當(dāng)充氣, 緩慢退鏡觀察, 根據(jù)情況自下而上對每條曲張靜脈同樣方法多處結(jié)扎。其中一例患者結(jié)扎時(shí)有活動性出血, 視野模糊, 在內(nèi)鏡下注入0.9%無菌生理鹽水沖洗鏡頭及出血部位,達(dá)到視野清晰,再行結(jié)扎.最多一位患者結(jié)扎了6處,其余患者結(jié)扎了3環(huán)或4環(huán),全面觀察結(jié)扎部位無出血,患者生命體征平穩(wěn),退出內(nèi)鏡。

2 結(jié)果

一例出血患者立即止血, 其余患者上段曲張靜脈消失,20例患者套扎治療一次成功, 生命體征平穩(wěn), 回病房觀察,手術(shù)成功率100%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)查肝功, 心電圖, 血常規(guī), 凝血四項(xiàng),病毒三項(xiàng)等, 避免上呼吸道感染, 以防咳嗽, 如果貧血嚴(yán)重、蛋白總量低, 應(yīng)糾正貧血, 糾正低蛋白血癥, 心肺功能差不能耐受著禁忌, 凝血功能障礙者、血壓不穩(wěn)定、對橡膠材料過敏著禁忌。禁食、禁水、禁藥8 h, 術(shù)前20 min遵醫(yī)囑給予杜冷丁25 mg、654-2針10 mg、安定10 mg, 臀部肌肉注射。備好氧氣、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、吸引器、0.9%生理鹽水、去甲腎上腺素等藥品。

2.1.2 術(shù)前心理護(hù)理 患者由于反復(fù)出血來院治療時(shí)均存在不同程度的恐懼和憂慮, 往往情緒狀態(tài)不佳, 為此護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)了解患者的心理動態(tài)變化, 結(jié)合患者的實(shí)際情況,針對性進(jìn)行指導(dǎo), 消除其心理壓力, 耐心向患者解釋套扎治療的方法、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)、預(yù)后情況, 使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心, 配合治療。

2.2 術(shù)中護(hù)理 患者左側(cè)臥位, 雙腿屈曲, 領(lǐng)口、腰帶松開,假牙去掉, 放入牙墊, 插管過程中嚴(yán)密觀察患者神志、血壓、脈搏、呼吸、面色等變化, 囑患者做深呼吸, 放松, 盡量避免惡心咳嗽, 必要時(shí)建立靜脈通路, 以備搶救, 一旦有異常情況發(fā)生, 立即提醒操作醫(yī)生, 配合醫(yī)生處理緊急情況。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后禁食24 h,臥床休息, 給予氧氣吸入,多參數(shù)監(jiān)護(hù), 建立靜脈通路, 由于禁食需大量補(bǔ)液, 給予保肝藥物、降門脈壓藥物及抑酸藥等藥物應(yīng)用, 記錄出入水量,大便顏色、量、次數(shù),

2.3.1 嚴(yán)密觀察病情, 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥 套扎后主要并發(fā)癥有局部潰瘍, 出血, 穿孔, 瘢痕狹窄等［1］還有可能異位栓塞、發(fā)熱、敗血癥等, 應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征的變化, 患者開始會感覺胸疼, 悶氣, 是因?yàn)槭车鲤つ坷? 不用擔(dān)心, 放松,數(shù)天后可逐漸緩解, 疼痛劇烈的排除穿孔的可能, 給予鎮(zhèn)痛劑。不宜過早進(jìn)食, 以免刺激結(jié)扎環(huán)過早脫落, 引起潰瘍、出血、穿孔, 24 h后進(jìn)流質(zhì)飲食, 會有梗噎感, 因?yàn)樘自h(huán)的緣故。4～5 d過度到半流質(zhì)飲食, 但應(yīng)禁忌粗纖維及過硬、辛辣刺激食物, 以免損傷食道, 避免進(jìn)食太快太熱, 宜少量多餐, 營養(yǎng)豐富。大便開始會稀糊狀 , 黑色, 3 d 后會逐漸過度到正常的黃色大便, 如果黑便次數(shù)增多, 量多, 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生, 考慮出血的可能, 作好護(hù)理記錄 。本組患者無并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.2 嚴(yán)格記錄出入水量, 保證水分營養(yǎng)的供給, 監(jiān)測尿量, 體溫的變化, 防止發(fā)熱等, 可口服一些胃黏膜保護(hù)劑, 如：氫氧化鋁凝膠10 ml, 3次/d, 也可用硫糖鋁研末, 口服, 加用蘭索拉唑, 抑制胃酸分泌。

2.3.3 做好基礎(chǔ)護(hù)理 加強(qiáng)口腔護(hù)理, 皮膚護(hù)理, 協(xié)助患者翻身, 按摩受壓部位, 保持室內(nèi)空氣流通, 濕潤, 避免患者干咳, 恢復(fù)期告知患者由臥位轉(zhuǎn)至半臥位, 逐漸活動。

3 出院指導(dǎo)

3.1 囑患者注意臥床休息, 勞逸結(jié)合, 避免重體力勞動, 保持心情舒暢。

3.2 注意飲食衛(wèi)生, 避免一些刺激性食物及一些藥物, 禁忌煙酒。指導(dǎo)患者注意觀察大便性質(zhì)、顏色, 如果出現(xiàn)不適,及時(shí)就診。囑患者定期復(fù)查。

做好健康宣教, 不僅可以讓患者受益, 也促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的提高, 增強(qiáng)了患者的參與意識, 提高了患者的自我保健、自我護(hù)理的能力, 不僅疾病得到了康復(fù), 而且增強(qiáng)了自我保健意識。

4 體會

內(nèi)鏡下套扎術(shù)是目前治療食管靜脈曲張的一種行之有效的治療方法, 創(chuàng)傷非常小, 定位準(zhǔn)確, 可以反復(fù)套扎, 止血效果非常顯著, 解除患者因靜脈曲張反復(fù)出血造成的精神、肉體上的痛苦, 恐懼。術(shù)前心理護(hù)理非常重要, 術(shù)中的配合、病情觀察、術(shù)后飲食護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥、健康宣教指導(dǎo)對手術(shù)預(yù)后都有非常重要的意義?；卦L患者普遍反映術(shù)前反復(fù)多次出血, 而術(shù)后目前都未再出血。其中一例患者進(jìn)行了兩次套扎手術(shù)。

［1］葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:480-485.