王媛

輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂1例

王媛

1 病例報告

患者36歲, G3P。因停經(jīng)4+月, 下腹痛5+h于2013年7月24日8:30入院住外科病室。患者于2013年7月24日3時出現(xiàn)右下腹疼痛后轉(zhuǎn)為彌漫性下腹疼痛?；颊咴陆?jīng)周期規(guī)則, LMP:2013年3月10日孕期無陰道流血, 無腹痛, 既往體健, 否認(rèn)心肝腎疾患, 末次妊娠于2005年行人流術(shù), 近8年未避孕, 其間一直未孕。入院查體：T 36.8℃, P 68次/min, R 20次/min, BP 80/50 mmHg, 心肺無異常, 急性痛苦面容, 腹膨隆,腹肌緊張, 壓痛, 反跳痛明顯, 右下腹壓痛明顯, 移動性濁音可疑, 宮底于臍下1指, 胎心158次/min, 未捫及宮縮。入院后予以抗感染、建立靜脈通道補液治療。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 16.4×109/L, RBC 3.04×1012/L, HGB 97 g/L, PCT 274×109/L。紅細(xì)胞壓積26.8%, 凝血四項、心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)正常。產(chǎn)科＋闌尾B超：BPD 46 mm, 胎心162次/min, FL 27 mm, 羊水28, 40 mm, 孕婦右附件區(qū)探及一46 mm×26 mm的條索狀等回聲, 緊貼其旁探及大小約 40 mm×35 mm不等回聲, 內(nèi)見不規(guī)則強光團, 腹腔、盆腔內(nèi)探及液暗區(qū), 深度為 38~75 mm。

入院診斷：①腹痛查因：急性闌尾炎？先兆流產(chǎn)？②中度貧血。于7月24日10時請婦產(chǎn)科會診, 行婦科檢查＋后穹窿穿刺術(shù), 示：外陰：發(fā)育正常；陰道：暢, 少許白色分泌物；宮頸：常大, 舉痛明顯；宮體：孕2月大小, 宮體右側(cè)壓痛明顯；雙附件：因腹肌緊張, 均有壓痛；未捫及明顯包塊, 后穹窿穿刺抽出暗紅色不凝血5 ml, 當(dāng)時復(fù)查血常規(guī)：HGB 81 g/L, HCT 23.0%, PCT 218×109/L。

考慮腹腔內(nèi)出血：①異位妊娠？②子宮破裂？③卵巢囊腫破裂？立即完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見：腹腔內(nèi)積血及血塊約1500 ml, 子宮增大如孕2月大小, 右側(cè)間質(zhì)部明顯膨大, 表面有5+cm破口, 破緣可見胎盤組織附著,可見活動性出血, 右側(cè)卵巢未見異常, 與同側(cè)輸卵管及盆腔形成膜狀粘連。左側(cè)輸卵管與同側(cè)卵巢形成膜狀粘連, 輸卵管及卵巢外觀基本正常。遂行右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠病灶清除,盆腔粘連松懈+右側(cè)輸卵管植入術(shù)。術(shù)中術(shù)后輸同型濃縮紅細(xì)胞1200 ml, 術(shù)后予以抗感染。術(shù)后6 d復(fù)查血β -HCG：236.1 ng/L, 血常規(guī)：HGB112g/L, 病檢回報：“(輸卵管)可見胎盤組織”。術(shù)后7 d出院恢復(fù)好, 出院后監(jiān)測血β-HCG至正常。

2 討論

2.1 妊娠期急腹癥合并腹腔內(nèi)出血如果經(jīng)外科醫(yī)師仔細(xì)排除除外科疾病, 應(yīng)從婦產(chǎn)科找原因, 該患者無外傷史, 后穹窿穿刺抽出暗紅色不凝血且既往有繼發(fā)不孕病史［1］, 應(yīng)高度警惕間質(zhì)部妊娠破裂, 懷疑發(fā)生失血性休克, 應(yīng)立即行剖腹探查術(shù)。

2.2 該患者2次B超均未提示間質(zhì)部妊娠, 原因無早期B超,兩次B超均為中孕所做。故應(yīng)普及和重視正規(guī)產(chǎn)前檢查, 早期行B超檢查［2］,及早發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。作為B超醫(yī)師,心要時需充顯膀胱, 仔細(xì)探查, 區(qū)別宮內(nèi)宮外孕。作為臨床醫(yī)師, 要詳細(xì)詢問病史, 仔細(xì)進行婦科檢查, 保持B超醫(yī)師的密切聯(lián)系, 盡可能避免臨床誤診的發(fā)生。

2.3 輸卵管間質(zhì)部妊娠是屬于異位妊娠的一種, 文獻(xiàn)報道其發(fā)生率占異位妊娠的2%, 一般破裂發(fā)生于14~16周, 至孕19+周, 破裂的病例目前文獻(xiàn)未見報道。輸卵管間質(zhì)部妊娠,早期很少出現(xiàn)癥狀, 一旦破裂就會因急速腹腔內(nèi)出血而發(fā)生嚴(yán)重休克, 甚至危及患者生命。若能早期處理, 則可降低其危險性, 而且還能保持輸卵管的完整性和再次妊娠的功能。［3］

［1］ 魏小英.異位妊娠高危因素的研究.廣東醫(yī)學(xué), 2005, 26(8): 1124-1126.

［2］ 張玨華.異位妊娠的超聲診斷.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2000,(4):199-200.

［3］ 湯書華, 周偉生.異位妊娠的研究進度.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志, 2003,9(4):374-377.

412000 湖南省株洲市婦幼保健院