曾志剛

鼻內(nèi)鏡下揭蓋法治療鼻前庭囊腫的臨床觀察

曾志剛

目的 探討鼻內(nèi)鏡下揭蓋法治療鼻前庭囊腫的手術(shù)方法及療效。 方法 回顧性分析30例揭蓋法鼻前庭囊腫手術(shù)病例的手術(shù)方法及治療效果。 結(jié)果 30例病例均治愈, 觀察1年以上無明顯并發(fā)癥, 無復(fù)發(fā)。 結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下揭蓋法治療鼻前庭囊腫具有精確、微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn),選擇合適病例的情況下可作為首選手術(shù)方法。

鼻內(nèi)鏡；鼻前庭囊腫；揭蓋法

鼻前庭囊腫為鼻科常見疾病, 常位于鼻前庭底部皮膚下、上頜骨牙槽突骨面之上軟組織內(nèi)的一種非牙源性囊性腫塊, 很少侵及骨質(zhì)內(nèi)。其治療方法以手術(shù)為主, 近年來臨床上已經(jīng)有許多對于鼻前庭囊腫的不同手術(shù)方式及其療效的探討。福建省龍巖人民醫(yī)院耳鼻喉科自2006年~2012年采取鼻內(nèi)鏡下揭蓋法治療鼻前庭囊腫30例取得滿意效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組觀察2006年3月~2012年3月本科收治的鼻前庭囊腫病例30例, 其中男2例, 女28例；年齡16~56歲, 平均37.7歲；均為單側(cè)發(fā)病, 左側(cè)17例, 右側(cè)13例；病程1月~6年。臨床表現(xiàn)為鼻前庭底或鼻唇溝處漸增大腫物, 其中2例繼發(fā)感染曾伴有明顯脹痛, 3例伴有鼻塞, 所有患者術(shù)前常規(guī)行X線或CT檢查證實(shí)無骨質(zhì)破壞及上列牙疾患, 部分患者輔以彩超或術(shù)前診斷性穿刺協(xié)助診斷。手術(shù)均在局部麻醉下進(jìn)行, 術(shù)后均經(jīng)病理報(bào)告證實(shí)為鼻前庭囊腫。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前常規(guī)剪鼻毛, 取仰臥頭高15°~30°體位, 全程采用Wolf 30°鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行, 以浸有1%的卡因的棉片置入患側(cè)鼻腔前段行黏膜表面麻醉, 再以2%利多卡因加適量0.1%腎上腺素混和液注射于患側(cè)鼻前庭底部皮下及囊腫周圍行局部浸潤麻醉。鼻內(nèi)鏡下辨清鼻前庭區(qū)囊腫范圍, 用尖刀于囊腫靠鼻腔外側(cè)壁方向最隆起處刺入, 見有囊液(或混膿液)溢出證實(shí)為囊腔后再順鼻腔長軸縱行切開,吸凈囊液, 以鼻竇咬切鉗咬除切口兩側(cè)皮膚及囊壁, 咬除組織送病理檢查。咬切范圍需要足夠大, 可達(dá)囊腫最大直徑的程度, 以期囊腔盡可能向鼻前庭及鼻腔開放使兩腔合成一腔。殘余囊腔邊緣與鼻前庭皮膚及鼻腔黏膜交界處用XPS2000耳鼻咽喉綜合動(dòng)力系統(tǒng)中帶角度的電動(dòng)切割鉆修平。殘余囊腔內(nèi)填塞混有抗生素藥膏的明膠海綿, 伴有感染的膿囊腫病例則以小段碘仿紗條填壓殘余囊腫腔內(nèi)并于7 d后拔除。定期清理鼻前庭術(shù)腔。

2 結(jié)果

經(jīng)隨訪觀察1年以上, 本組30例全部痊愈, 無復(fù)發(fā), 無上唇麻木、前鼻孔狹窄變形、口腔鼻前庭瘺等并發(fā)癥出現(xiàn)。觀察期間發(fā)現(xiàn)大部分病例于術(shù)后2周殘余囊腔邊緣與鼻前庭皮膚黏膜對合生長, 囊腔底部變淺；3~6月后術(shù)腔呈淺碟狀。

3 討論

鼻前庭囊腫又稱球頜突囊腫、鼻底囊腫、鼻牙槽突囊腫［1］, 最早于1882年由Kannal描述。多為單側(cè)發(fā)病, 30~50歲女性多見, 本組資料與此相符。多發(fā)生在鼻前庭外側(cè), 下鼻甲前端的前外下方。其發(fā)病機(jī)制不明, 多趨向腺體潴留學(xué)說, 該學(xué)說認(rèn)為囊腫的產(chǎn)生系鼻前庭底部黏液腺腺管阻塞,以致腺體分泌物潴留而成。而國內(nèi)李福軍等認(rèn)為鼻淚管系統(tǒng)的發(fā)育異常在鼻前庭囊腫的發(fā)生機(jī)制中可能起主要作用［2］,此外尚有面裂囊腫學(xué)說及鼻軟骨炎學(xué)說。

鼻前庭囊腫治療主要采用手術(shù)方式, 其最常用的經(jīng)典術(shù)式為經(jīng)唇齦溝進(jìn)路行鼻前庭囊腫切除術(shù), 即經(jīng)上唇齦溝上方黏膜橫切口, 完整暴露囊腫后切除并縫合切口。其關(guān)鍵點(diǎn)在于完整剝離并切除囊腫, 但在實(shí)際操作中如果術(shù)前未行部分抽除囊液減容處理, 往往因?yàn)槟夷[壁較薄、囊腫內(nèi)壓力高、囊腫與周邊粘連較緊等原因, 囊壁弄破而導(dǎo)致無法完整切除,引起術(shù)后復(fù)發(fā)及牙齦瘺形成。此外該術(shù)式存在較多缺點(diǎn)比如手術(shù)創(chuàng)傷相對較大, 術(shù)后患者唇面部局部會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性腫脹,術(shù)區(qū)牙體易受損導(dǎo)致疼痛, 短期內(nèi)進(jìn)食不便, 并多會(huì)出現(xiàn)類似上頜竇根治術(shù)后長期上唇部麻木的癥狀。由于口腔黏膜切口的縫合, 部分聯(lián)合鼻內(nèi)切口病例采用碘仿紗條的填塞, 易導(dǎo)致切口引流不暢, 增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)。其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中視野廣, 能保證完整切除則基本不會(huì)復(fù)發(fā)。尚有較少采用的鼻側(cè)切開進(jìn)路, 被認(rèn)為適合于巨大囊腫或(和)伴有感染者, 其缺點(diǎn)在于手術(shù)創(chuàng)傷更大, 且面部留有疤痕。另外有報(bào)道利用微波、平陽霉素治療鼻前庭囊腫的方法［3］, 但因囊腫易殘留導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

鼻前庭囊腫囊膜為纖毛柱狀上皮或立方上皮, 其與鼻腔黏膜相似, 并可因囊腫內(nèi)容物對囊壁的壓力變化而轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌愋偷纳掀?。基于此形態(tài)學(xué)上的認(rèn)識(shí), 采用揭蓋法治療鼻前庭囊腫成為可能。該術(shù)式經(jīng)去除囊腫上半部囊壁, 待其囊壁殘緣與前庭皮膚切緣對合愈合, 術(shù)腔殘余囊腫壁有可能轉(zhuǎn)變?yōu)檎；蚪咏５暮粑鲤つ? 隨著組織修復(fù), 囊腔逐漸變淺, 最后成為鼻前庭及鼻腔黏膜的一部分。鼻內(nèi)鏡下揭蓋法鼻前庭囊腫手術(shù)又稱為開窗術(shù)、掀蓋術(shù)、造袋術(shù), 其優(yōu)點(diǎn)為操作精細(xì)簡單, 創(chuàng)傷小, 術(shù)后引流好, 術(shù)區(qū)反應(yīng)輕, 恢復(fù)快, 而且在鼻內(nèi)鏡下操作, 視野清晰, 處理囊壁殘緣到位, 破壞囊腔徹底, 復(fù)發(fā)率低。手術(shù)的關(guān)鍵在于術(shù)中揭蓋的面積必須足夠大, 避免揭蓋區(qū)早期閉合。術(shù)后加強(qiáng)囊口的換藥和清理, 繼發(fā)感染病例可以碘仿紗條填塞足夠長時(shí)間, 預(yù)防囊口的粘連和閉合, 即可有效減少復(fù)發(fā)率。本組資料并未常規(guī)采取紗條填塞囊腔, 作者發(fā)現(xiàn)只要囊口足夠暢通即可, 并未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。術(shù)時(shí)切除的部分鼻前庭皮膚和鼻腔黏膜, 多為囊腫膨脹性生長導(dǎo)致組織富余, 同時(shí)術(shù)后殘余囊壁成為鼻前庭及鼻腔一部分, 避免該處創(chuàng)面瘢痕化, 術(shù)后觀察并未出現(xiàn)鼻前庭狹窄變形, 但操作時(shí)仍需注意保留正常鼻前庭皮膚。Su等［4］報(bào)道鼻內(nèi)鏡下采用刀、剪等器械實(shí)施該術(shù)式, 也取得滿意效果。本組資料結(jié)合電動(dòng)切割鉆進(jìn)行殘余囊腫壁切緣的清理, 作者體會(huì)可最大限度的清理囊壁, 創(chuàng)緣整齊, 操作簡單。但鼻內(nèi)鏡下揭蓋法對于生長巨大的鼻前庭囊腫, 囊腫靠外側(cè)生長并于鼻前庭區(qū)突出不明顯者也存在揭蓋無法充分的缺點(diǎn), 可與傳統(tǒng)手術(shù)同時(shí)采用減少復(fù)發(fā)。有學(xué)者認(rèn)為如囊腫起源于胚胎時(shí)鼻淚溝的殘余上皮, 則應(yīng)完整切除, 如為腺體潴留導(dǎo)致, 則開窗引流即可［2］, 但無遠(yuǎn)期觀察結(jié)果。采用揭蓋法術(shù)式還需注意排除鼻前庭區(qū)的實(shí)質(zhì)性包塊, 作者曾遇1例鼻前庭血管纖維瘤, 術(shù)前考慮鼻前庭囊腫可能, 診斷性穿刺未抽得囊液, 經(jīng)唇齦溝進(jìn)路完整切除送檢明確診斷。經(jīng)初步臨床觀察及文獻(xiàn)復(fù)習(xí), 作者認(rèn)為鼻內(nèi)鏡下揭蓋法治療鼻前庭囊腫適用于大部分病例, 效果確切, 術(shù)后并發(fā)癥少, 可作為首選手術(shù)方法。

［1］ 黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 1998:94.

［2］ 李福軍,楊蓓蓓,王海軍.鼻前庭囊腫發(fā)生機(jī)制的探討.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2007, 21(2):82-83.

［3］ 劉棲如,趙榮.三種方法治療鼻前庭囊腫的療效比較.華西醫(yī)學(xué), 2010,25(8):1468-1470.

［4］ Su C Y,Chien C Y,Hwang C F.A new transnasal approach to endoscopic marsupialization of the nasolabial cyst.Laryngoscope, 1999 (109):1116-1118.

364000 福建省龍巖人民醫(yī)院耳鼻喉科

曾志剛 E-mail: gangzz1977@126.com