郭志輝 霍三順

脛骨平臺(tái)骨折是臨床較常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, 最常見于車禍和高處墜落傷。脛骨平臺(tái)骨折類型多樣性及臨床表現(xiàn)復(fù)雜性與膝關(guān)節(jié)受傷時(shí)所處的位置密切相關(guān)。脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷結(jié)構(gòu), 其骨折嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性。因此,脛骨平臺(tái)骨折治療目的是獲得一個(gè)穩(wěn)定的、對(duì)線和運(yùn)動(dòng)良好的無痛膝關(guān)節(jié), 并最大限度地減少創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生［1］。CT三柱分型理論及三柱固定技術(shù)是治療脛骨平臺(tái)骨折的新理念。作者回顧性分析2008年8月～2012年8月期間采用手術(shù)治療并隨訪的52例脛骨平臺(tái)骨折患者, 探討影響療效的相關(guān)因素, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組脛骨平臺(tái)骨折患者52例, 男32例, 女20例；年齡18～68歲, 平均47.8歲。根據(jù)Schatzker分型［2］,Ⅰ型3例, Ⅱ型24例, Ⅲ型4例, Ⅳ型15例, Ⅴ型4例, Ⅵ型2例。致傷原因：車禍傷27例, 高處墜落傷12例, 摔傷13例。損傷類型：閉合損傷48例, 開放損傷4例；伴發(fā)交叉韌帶損傷5例、半月板損傷12例、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷15例、外側(cè)副韌帶損傷10例。手術(shù)時(shí)間：除4例開放損傷患者急診行手術(shù)外, 余均在傷后1周內(nèi)手術(shù)。

1.2 方法 手術(shù)在全麻或椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行, 取仰臥位。對(duì)Schatzker Ⅰ型骨折, 采用經(jīng)膝外側(cè)小切口, C型臂X線機(jī)透視下撬撥復(fù)位、空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)；對(duì)Ⅱ型～Ⅵ型骨折根據(jù)骨折情況選擇膝前外側(cè)入路和或后內(nèi)側(cè)入路。若CT顯示脛骨后外髁骨折塌陷, 采用改良前外側(cè)入路(切口偏后偏上), 便于顯露外后髁骨折；若脛骨內(nèi)髁骨折, 則選用后內(nèi)側(cè)入路, 在鵝足肌腱后側(cè)操作。切開關(guān)節(jié)囊, 探查并掀開半月板, 顯露關(guān)節(jié)面；整復(fù)移位骨塊, 撬起塌陷的關(guān)節(jié)面, 盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整；對(duì)骨缺損區(qū)取自體髂骨或同種異體骨填充打壓, 保證關(guān)節(jié)面復(fù)位穩(wěn)定；骨折復(fù)位用克氏針臨時(shí)固定。C型臂下透視復(fù)位滿意后用解剖鋼板螺釘固定。同時(shí)處理損傷的半月板和交叉韌帶。除伴有交叉韌帶損傷患者需常規(guī)外固定外, 其余病例術(shù)后1周內(nèi)開始股四頭肌主動(dòng)鍛煉, 同時(shí)在CPM下輔助練習(xí), 以促進(jìn)關(guān)節(jié)面磨合, 減輕關(guān)節(jié)粘連, 防止關(guān)節(jié)攣縮。6～8周根據(jù)X線片骨折愈合情況由不負(fù)重行走,逐漸負(fù)重行走, 加大活動(dòng)量。

2 結(jié)果

52例脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后均獲得8～50個(gè)月隨訪, 平均26個(gè)月。骨折臨床愈合時(shí)間4～8個(gè)月, 平均4.2個(gè)月。術(shù)后4例脛骨外側(cè)刀口發(fā)生淺表感染, 經(jīng)換藥后治愈。未發(fā)生深部感染。隨訪中未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂。根據(jù)Ghazavi等提出的改良HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分［3］評(píng)價(jià)結(jié)果, 優(yōu)32例,良12例, 可8例, 優(yōu)良率達(dá)到84.61%。

3 討論

3.1 完善術(shù)前檢查是提高療效的基礎(chǔ) 術(shù)前X線及CT檢查, 可準(zhǔn)確了解骨折移位及關(guān)節(jié)面塌陷程度, CT三維重建能直觀顯示骨折情況。MRI檢查可進(jìn)一步驗(yàn)證半月板、交叉韌帶和側(cè)副韌帶損傷情況, 為選擇手術(shù)入路及軟組織修復(fù)提供依據(jù)。

3.2 骨折的Schatzker分型及三柱分型理論 脛骨平臺(tái)骨折類型復(fù)雜多樣, 目前大多采用Schatzker分型, 這些分型有助于選擇手術(shù)入路和治療方法。但這些分型是建立在對(duì)X線片評(píng)估上, 臨床上極易忽略對(duì)脛骨后髁骨折的評(píng)估。羅從風(fēng)等提出“三柱”分型理論［4］, 是在脛骨平臺(tái)橫斷面上以脛骨棘中點(diǎn)為中心, 向前至脛骨結(jié)節(jié)、向內(nèi)至脛骨后內(nèi)側(cè)嵴及向外之腓骨頭前緣, 分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱和后側(cè)柱, 并強(qiáng)調(diào)對(duì)每柱骨折均需堅(jiān)強(qiáng)固定。三柱分型有助于骨科醫(yī)師充分理解復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折類型(尤其是后柱骨折), 指導(dǎo)醫(yī)師選擇手術(shù)入路及內(nèi)固定方法, 從而達(dá)到優(yōu)良的復(fù)位和穩(wěn)定的固定。

3.3 手術(shù)入路與體位 合理的手術(shù)入路要求能達(dá)到最大范圍的顯露、最小的創(chuàng)傷和重要結(jié)構(gòu)得以保護(hù)。采用仰臥位或仰臥漂浮體位。若CT顯示脛骨外后髁骨折塌陷, 常規(guī)前外側(cè)入路受到限制, 將切口偏后上行走(改良前外側(cè)入路), 直視下復(fù)位用T型板固定。脛骨內(nèi)后髁骨折往往骨塊較大, 我們采用后內(nèi)側(cè)入路, 在鵝足肌腱后側(cè)操作, 復(fù)位后用1～2塊鋼板固定, 這樣避免了后正中入路致血管神經(jīng)的損傷之虞以及前內(nèi)側(cè)入路造成廣泛剝離軟組織引起的皮膚壞死。Chang等［5］報(bào)道在治療SchatzkerⅥ型骨折時(shí)采用仰臥漂浮體位,患者先于側(cè)臥位經(jīng)后正中入路固定內(nèi)側(cè)髁, 然后改成仰臥位經(jīng)前外側(cè)入路固定脛骨外側(cè)髁。該術(shù)式可同時(shí)充分暴露脛骨平臺(tái)內(nèi)、外側(cè)結(jié)構(gòu), 極大地方便術(shù)中操作。本組有4例(其中Ⅴ型3例Ⅵ型1例)采用仰臥漂浮體位, 先側(cè)臥位用后內(nèi)側(cè)入路顯露和固定內(nèi)后髁骨折, 然后仰臥位前外側(cè)入路固定外側(cè)髁, 操作方便, 固定可靠。

3.4 骨折的復(fù)位與固定 脛骨平臺(tái)骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, 手術(shù)中要盡量解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面, 恢復(fù)力線, 堅(jiān)強(qiáng)固定。術(shù)中要注意的關(guān)鍵點(diǎn)：①手術(shù)暴露充分, 找到并清除夾在骨折間的小骨折塊, 否則影響骨折的復(fù)位。②壓縮的骨折塊要充分撬起, 尤其是髁間嵴骨塊, 常與部分關(guān)節(jié)面相連, 并出現(xiàn)粉碎、旋轉(zhuǎn)及塌陷等, 必須解剖復(fù)位才能保證整體關(guān)節(jié)面的完整。不可忽視。③壓縮的骨塊撬起后, 遺留的空隙要充分植骨(最好取自體骨), 且打壓夯實(shí), 但避免植骨過度造成骨折再移位。④對(duì)內(nèi)髁骨折采取后內(nèi)側(cè)入路, 在鵝足肌腱后操作, 骨塊往往較大, 必要時(shí)用2塊鋼板固定。⑤術(shù)中復(fù)位用克氏針的臨時(shí)固定并C型臂透視, 鋼板固定后再次透視, 避免螺釘穿出關(guān)節(jié)面, 這很重要。

3.5 重視膝關(guān)節(jié)軟組織的修復(fù) 影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性的因素除脛骨平臺(tái)的復(fù)位外, 伴有的靜態(tài)結(jié)構(gòu)如半月板、側(cè)副韌帶和交叉韌帶的修復(fù)也很重要。半月板損傷盡量修復(fù),韌帶應(yīng)Ⅰ期修復(fù)為妥, 韌帶縫合松緊適度, 避免關(guān)節(jié)內(nèi)外翻而影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

3.6 功能鍛煉 功能鍛煉的原則是早期活動(dòng), 延遲負(fù)重。過早負(fù)重會(huì)造成骨塊塌陷、螺釘松動(dòng)及鋼板斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后1周內(nèi)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)及股四頭肌鍛煉。1周后在CPM輔助下練習(xí)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。6周到8周根據(jù)X線片骨折愈合情況由不負(fù)重行走, 逐漸負(fù)重行走, 加大活動(dòng)量?？傊? 脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定手術(shù)目的不僅是骨折復(fù)位,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力線, 更重要的是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。脛骨平臺(tái)骨折的治療要重視圍手術(shù)期的各個(gè)環(huán)節(jié), 這包括選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)、簡捷的手術(shù)入路、三柱固定技術(shù)以及正確的功能鍛煉等, 才能預(yù)防和降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］石巖,崔文崗,肖德明,等.脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療新進(jìn)展.國際骨科學(xué)雜志, 2013,34(3):174-175.

［2］Schatzker J, Tife M.The rationale of operative fracture care.Bertin:Springer Vertag, 1987:279-294.

［3］Ghazavi MT,Pritzker KP,Davis AM,et al.Fresh osteochondral allografts for post-traumatic osteochondral defects of the knee.J Bone Joint Surg Br, 1997,79(6):1008-1013.

［4］羅從風(fēng),胡承方,高洪,等.基于CT的脛骨平臺(tái)骨折的三柱分型.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2009,11(3):201-205.

［5］Chang SM, Wang X, Zhou JQ, et al.A posterior coronal plating of bicondylar tibial plateau fractures through posteromedial and enterolateral approaches in a healthy floating supine position.Orthopedics, 2012,35(7):583-588.