胡紅軍 張立國(guó) 李軍 陸江

食管賁門癌術(shù)后二次手術(shù)的臨床探討

胡紅軍 張立國(guó) 李軍 陸江

目的 探討食管賁門癌術(shù)后二次手術(shù)的臨床原因及防治措施。方法 對(duì)本院2008年7月~2013年7月收治的1664例施行食管賁門癌的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 其中有9例施行了二次手術(shù), 占0.54%。結(jié)果 9例施行二次手術(shù)的患者中吻合口并發(fā)癥6例, 乳糜胸2例, 胸腔內(nèi)出血1例。9例患者經(jīng)二次手術(shù)痊愈8例, 死亡1例, 死亡原因?yàn)槲呛峡趪?yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 食管賁門癌術(shù)后二次手術(shù)的臨床原因最為常見的就是吻合口并發(fā)癥、乳糜胸及術(shù)后胸腔內(nèi)出血, 提高手術(shù)中操作技術(shù)水平是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵所在, 術(shù)后要及早發(fā)現(xiàn)及早治療以提高二次手術(shù)臨床效果。

食管賁門癌；二次手術(shù)；原因；防治

食管癌是胸外科最常見的疾病之一, 多數(shù)屬于鱗狀上皮細(xì)胞癌, 源于食管黏膜［1］。臨床上常表現(xiàn)出進(jìn)行性吞咽困難癥狀, 如發(fā)生氣管誤吸就會(huì)引發(fā)肺部感染, 梗阻情況較為嚴(yán)重的患者呼出的氣體具有惡臭味, 食欲不振, 機(jī)體逐漸消瘦,患有食道癌的患者的心肺、肝腎等重要器官也會(huì)受到不同程度的損害。食管癌的外科手術(shù)范圍較廣, 往往會(huì)延伸到患者頸部及腹部, 手術(shù)時(shí)間也較長(zhǎng), 因而患者術(shù)后極容易發(fā)生并發(fā)癥, 具有二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)對(duì)河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸瘤科2008年7月~2013年7月收治的1664例施行食管賁門癌的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 探討分析食管賁門癌術(shù)后二次手術(shù)的臨床原因及防治措施, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008年7月~2013年7月收治的1664例施行食管賁門癌的患者, 其中男869例, 女765例；年齡36~90歲, 平均(58.9±5.5)歲；其中食管癌852例, 賁門癌812例, 腫瘤長(zhǎng)度5 cm以下患者960例, >5 cm患者704例。手術(shù)方式行左后外側(cè)開胸的患者1030例, 右胸三切口手術(shù)430例, 左胸、左頸二切口手術(shù)185例, 非開胸食管內(nèi)翻拔脫術(shù)19例。術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行檢查時(shí), 其凝血時(shí)間及凝血酶原均在正常范圍內(nèi)。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者中吻合口并發(fā)癥6例, 乳糜胸2例, 胸腔內(nèi)出血1例。

1.2 方法 9例患者共進(jìn)行二次手術(shù)16例次, 其中實(shí)行空腸造瘺術(shù)的6例次, 氣管切開術(shù)的4例次, 胸腔閉式引流術(shù)2次, 剖胸探查止血2例次, 胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)1次, 空腸代食管術(shù)1次。

2 結(jié)果

1664例施行食管賁門癌的患者中有9例施行了二次手術(shù), 占0.54%。9例患者經(jīng)二次手術(shù)治療, 其中痊愈8例, 死亡1例, 死亡率為11.1%, 死亡原因?yàn)槲呛峡趪?yán)重并發(fā)癥。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展, 臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷累積,食管賁門癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及患者死亡率呈下降趨勢(shì),但術(shù)后并發(fā)癥仍然是胸外科中一大難題［2］。食管賁門癌術(shù)后并發(fā)癥中最為常見的是食管吻合口瘺、乳糜胸以及胸腔內(nèi)出血、切口裂開、應(yīng)急性潰瘍穿孔等。

吻合口瘺屬于食管癌嚴(yán)重并發(fā)癥, 也是造成患者死亡的主要原因。該并發(fā)癥大多在患者進(jìn)行手術(shù)后3天發(fā)生, 臨床癥狀表現(xiàn)為切口發(fā)熱紅腫、呼吸困難、胸悶胸痛以及血壓下降等。發(fā)生吻合口瘺的原因比較復(fù)雜繁多樣, 與患者年齡、身體因素、進(jìn)行吻合的部位、吻合時(shí)使用的方式、吻合技術(shù)、吻合時(shí)食管與相應(yīng)吻合臟器的血液供應(yīng)狀態(tài)、圍手術(shù)期病癥處理給予術(shù)后切口感染情況等諸多因素有關(guān), 另外蛔蟲穿破吻合口、術(shù)中吻合器被落在吻合口內(nèi)、應(yīng)用腎上腺素過(guò)多等因素在一定程度上也能造成吻合口瘺的發(fā)生。預(yù)防吻合口瘺發(fā)生的關(guān)鍵在于進(jìn)行手術(shù)時(shí)操作要規(guī)范輕柔, 保證吻合口處不存在張力影響, 吻合時(shí)要注意使吻合口平行然后加以固定,切勿扭曲［3］；對(duì)食管殘端進(jìn)行游離時(shí)不宜過(guò)長(zhǎng), 應(yīng)保證其良好的血運(yùn)功能。為有效預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生, 食管癌術(shù)后對(duì)患者要嚴(yán)格實(shí)行禁食措施, 在胃管上連接負(fù)壓器并持續(xù)進(jìn)行吸引, 要保持有效負(fù)壓, 待恢復(fù)腸蠕動(dòng)功能后將胃管拔除,對(duì)患者合理應(yīng)用抗生素藥, 逐漸增加患者進(jìn)食量。患者進(jìn)食時(shí)要取坐位, 防止食物滯留食道引起嗆咳情況的發(fā)生。若吻合口仍無(wú)愈合趨勢(shì), 應(yīng)考慮給予二次手術(shù), 目前臨床上的二次手術(shù)方式主要包括空腸造瘺術(shù)、胸腔膿液擴(kuò)清病變處切除再吻合術(shù)以及雙向置管術(shù)。

乳糜胸是食管癌術(shù)后并發(fā)癥中發(fā)生率較高的一種, 多是由于手術(shù)中過(guò)程中損傷到胸導(dǎo)管所致。胸導(dǎo)管和食管關(guān)系較密切, 上胸部胸導(dǎo)管在脊柱左前方轉(zhuǎn)向而在食管左側(cè)走行,下胸部胸導(dǎo)管位于食管右側(cè), 在實(shí)行胃食管弓上吻合術(shù)時(shí)經(jīng)主動(dòng)脈弓將食管向后拉到弓上便能看到胸導(dǎo)管, 在手術(shù)過(guò)程中, 醫(yī)師對(duì)胸導(dǎo)管解剖走行缺乏認(rèn)識(shí), 稍不留神便會(huì)造成損傷。此外胸導(dǎo)管極易發(fā)生變異, 即使在解剖層次較清晰時(shí)也不能避免會(huì)發(fā)生損害的可能性。患者一旦發(fā)生胸導(dǎo)管乳糜胸,一般不易自行閉合。故在進(jìn)行食管癌手術(shù)時(shí)盡量避免使用銳性分離的方式對(duì)食管周圍組織進(jìn)行游離, 以降低胸導(dǎo)管損傷后出現(xiàn)漏扎的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)乳糜胸患者進(jìn)行乳糜液胸腔閉式引流時(shí)能發(fā)現(xiàn)引流液呈血性、淡黃色?；颊呋謴?fù)進(jìn)食后, 乳糜液漏出量增多且均呈白色乳狀、小米粥樣, 患者臨床常表現(xiàn)出胸悶、心律不齊、呼吸急促及低血壓的癥狀。食管癌手術(shù)后護(hù)士要對(duì)患者的病情發(fā)展以及生命體征的變化進(jìn)行嚴(yán)密觀察, 指導(dǎo)患者正確禁食, 合理給予患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持, 根據(jù)患者具體病情給予輸清蛋白、輸血及血漿等, 維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)、水電解質(zhì)、酸堿的平衡, 保證患者飲食要低脂、脫脂, 減輕機(jī)體消化負(fù)擔(dān)。

胸腔內(nèi)出血在食管癌術(shù)后并發(fā)癥中發(fā)生率較低, 主要由于手術(shù)創(chuàng)面出現(xiàn)滲血或/和血管出現(xiàn)活動(dòng)性出血造成的。一般胸腔內(nèi)出血主要在食管床、肋骨斷端、肋間血管及主動(dòng)脈側(cè)食管營(yíng)養(yǎng)支等部位發(fā)生。而引起胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血的一個(gè)重要就是在患者實(shí)行食管切除術(shù)過(guò)程中留置血管殘端過(guò)短導(dǎo)致結(jié)扎線出現(xiàn)脫落。

本研究中, 9例患者共進(jìn)行二次手術(shù)16例次, 其中實(shí)行空腸造瘺術(shù)的6例次, 氣管切開術(shù)的4例次, 胸腔閉式引流術(shù)2次, 剖胸探查止血2例次, 胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)1次, 空腸代食管術(shù)1次。9例患者經(jīng)二次手術(shù)治療后痊愈8例, 死亡1例,死亡率為11.1%, 死亡原因?yàn)槲呛峡趪?yán)重并發(fā)癥。綜上所述,患者實(shí)行食管賁門癌術(shù)后二次手術(shù)的主要原因就是患者術(shù)后發(fā)生了并發(fā)癥, 常見并發(fā)癥包括吻合口并發(fā)癥、乳糜胸以及術(shù)后胸腔內(nèi)出血等, 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵在于提高醫(yī)護(hù)人員手術(shù)中的操作技術(shù)水平, 術(shù)后要及早發(fā)現(xiàn)并及早進(jìn)行治療以以提高二次手術(shù)臨床效果。

［1］ 陸云霞.食管癌術(shù)后吻合口瘺的治療及護(hù)理進(jìn)展.航空航天醫(yī)學(xué)雜志, 2011,10(58):72-73.

［2］ 王利.食管癌術(shù)后空腸營(yíng)養(yǎng)管與造瘺管的應(yīng)用比較.航空航天醫(yī)學(xué)雜志, 2011,4(121):76-78.

［3］ 張雁山.食管癌賁門癌切除術(shù)后機(jī)械吻合與分層手工吻合的吻合口瘺和吻合口狹窄的隨機(jī)對(duì)照研究.蘭州大學(xué), 2010, 58(367): 1454-1458.

453000 河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸瘤科