李濤

宮頸上皮內(nèi)瘤變的規(guī)范化診治

李濤

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組癌前病變。它反應(yīng)宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程。宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤, 也是感染性疾病, 既可以預(yù)防, 又可以治療及治愈。掌握其發(fā)生的原因, 普查和隨診, 早期診斷,早期治療, 至關(guān)重要。

1 篩查

美國新近提出的開始篩查時(shí)間是性生活開始后的3年,不晚于21歲, 終止是70歲以后。要在10年內(nèi)有3次以上滿意而正常的細(xì)胞學(xué)檢查。篩查間隔是每年一次傳統(tǒng)的細(xì)胞涂片檢查, 每2年一次TCT;30歲后, 連續(xù)3次正常者, 可2~3年一次。我國2004年推出宮頸癌篩查指南性建議, 任何有三年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女均為篩查對(duì)象。篩查的起始年齡, 在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)為25~30歲, 在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)為35~40歲；高危人群的起始年齡應(yīng)相應(yīng)提前。高危人群定義為有多個(gè)性伴侶、性生活過早、HPV、HIV感染、免疫功能低下、衛(wèi)生條件差、性保健知識(shí)缺乏的婦女、以及細(xì)胞學(xué)篩查ASCUS、AGUS以上的人群。決定妊娠的婦女, 在妊娠前也應(yīng)進(jìn)行HPV篩查。

2 方案

2.1 液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查 (TCT) TCT逐漸取代傳統(tǒng)的巴氏5級(jí)分類法, 對(duì)不正常細(xì)胞的描述, 在認(rèn)識(shí)及作為臨床隨診的規(guī)范方面, 都有進(jìn)一步的完善。陰道鏡檢查可以直接觀察宮頸和下生殖道的病變, 但宮頸管內(nèi)的病灶難以暴露, 容易漏診, TCT大大提高了宮頸尤其是宮頸管異常細(xì)胞的檢出率。

鱗狀細(xì)胞可概括4級(jí)：①不典型鱗狀細(xì)胞(ASC)包括意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞(ASC-US)和不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS-H)。②鱗狀上皮內(nèi)瘤變(SIL)包括低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(LSIL)和高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(HSIL)。③鱗狀細(xì)胞癌(SCC)。

據(jù)統(tǒng)計(jì), 只有約5%~10%的篩查人群在細(xì)胞學(xué)檢查中有特異性的檢查結(jié)果, 另外90%的陰性群體中有10%~15%是HPV高危亞型感染者, 而這一人群中10%會(huì)在約5年內(nèi)發(fā)展成CINⅢ, 如聯(lián)合HPV檢測(cè)和細(xì)胞學(xué)檢測(cè), 則能極大提高其陰性預(yù)測(cè)值, 研究顯示可達(dá)100%。

2.2 HPV檢測(cè) 研究證實(shí), 幾乎所有宮頸癌都是由HPV人乳頭瘤病毒感染引發(fā), 沒有HPV感染就可以不罹患宮頸癌。1996年, 世界衛(wèi)生組織將HPV確診為引發(fā)宮頸癌的根本致病性因子, 所以HPV檢測(cè)成為宮頸癌篩查診治中的重要環(huán)節(jié)。①能將眾多ASCUS和低度病變病例進(jìn)行準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)分類；把HPV檢測(cè)陽性的受檢者從低風(fēng)險(xiǎn)的婦女中區(qū)分出來, 降低漏診的風(fēng)險(xiǎn)；把HPV陰性的受檢者可重新放回隨訪復(fù)檢中, 減少陰道鏡及病理活檢率, 節(jié)約醫(yī)療資源。②把只有潛在風(fēng)險(xiǎn)的病例從低風(fēng)險(xiǎn)的婦女中區(qū)分出來, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)檢查陰性中的高危病例。③15種高危亞型：HPV16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68 6種低危亞型：HPV6, 11, 42, 43, 44。④處理 一般HPV-細(xì)胞學(xué)≤ASCUS 3~5年檢查一次 ;HPV(+)細(xì)胞學(xué) ≤ASCUS 1年檢查一次； HPV(-)細(xì)胞學(xué)≥ASCUS-h以及HPV(+)細(xì)胞學(xué)≥ASCUS-h, 均應(yīng)作陰道鏡檢查, 多點(diǎn)活檢, 或行宮頸管診刮。

2.3 陰道鏡和宮頸活檢 陰道鏡檢查是對(duì)宮頸陰道部上皮較微小的病變?nèi)婵陀^的量化分析。對(duì)異常陰道鏡圖像(白色上皮, 白斑, 點(diǎn)狀血管, 鑲嵌, 異型血管, 早期浸潤癌)應(yīng)進(jìn)行多點(diǎn)活檢。組織學(xué)診斷是宮頸病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

3 處理和治療

根據(jù)CIN診斷的級(jí)別, 參照HPV檢測(cè)結(jié)果, 考慮患者年齡, 經(jīng)濟(jì), 意愿, 婚育情況, 病變程度, 范圍, 以及癥狀,隨診和技術(shù)條件, 做到治療個(gè)體化, 規(guī)范化, 防止治療不足和治療過度。①HPV(+)而無CIN, 可不予治療。②CINⅠ而HPV(-), 可不予治療。 ③CINⅠHPV(+), 應(yīng)予物理治療, (激光, 電凝)④CINⅠ。CINⅡ主要應(yīng)物理治療。⑤面積較大CINⅡ的應(yīng)LEEP。⑥CINⅢ應(yīng)LEEP或CKC(冷刀切)。⑦無生育要求的CINⅢ可行子宮全切術(shù)。⑧HPV疫苗, 成為最有希望的預(yù)防和治療手段。

值得注意的是, 宮頸病變程度嚴(yán)重, 病變范圍大, 絕經(jīng)后, 是切緣陽性的高危因素, 對(duì)這類患者行宮頸錐切術(shù)時(shí)盡量選擇CKC, 手術(shù)范圍病灶外0.5 cm, 深度2.5 cm, 努力做到切緣陰性。

［1］ 盧紅鮮,陳亞俠,倪娟,等.子宮頸錐切術(shù)切緣陽性的相關(guān)因素分析.中華婦產(chǎn)科雜志, 2009,44(3):200-203.

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