李作鹽

目前無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive posituive pressure ventilation NPPV)作為慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭的一線治療方法, 越來越多的應(yīng)用到臨床, 療效可靠。但部分患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣效果不佳, 原因不盡相同?，F(xiàn)對鐵法能源公司總醫(yī)院2007年11月～2012年12月收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭應(yīng)用NPPV治療失敗的12例患者資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)用NPPV治療96例, 成功率87.50%(84/96), 失敗率12.50%(12/96)。失敗病例中男10例, 女2例, 年齡46～92歲。COPD診斷標準參照2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的COPD診治指南［1］。入院時動脈血氣分析均符合Ⅱ型呼吸衰竭。

1.2 方法 患者均使用美國凱迪泰FLEXO ST25/30 BiPAP呼吸機。工作程序參考Mehta和Hill的建議［2］①進行心電、血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測。②選擇口鼻面罩或鼻罩,接輸氧管(氧流量2～6 L/min)。③呼吸機設(shè)置：采用BiPAP(S/T)模式。后備頻率10～12/min, 吸氣壓(IPAP)8～12 cmH2O,呼氣壓(EPAP)4～5 cmH2O, 按照患者的耐受性逐漸增加IPAP至15～25 cmH2O。氧濃度的調(diào)節(jié)力求在＜50%情況下, 保持SaO2≥90%。當每日使用NPPV≤6 h患者用鼻導(dǎo)管吸氧時,臨床表現(xiàn)和動脈血氣持續(xù)改善可終止NPPV。觀察指標 采用自身對照方法, 觀察NPPV治療前和治療后1、2、6、8 h和1、2、3、5 d的動脈血氣(pH值、PaCO2、PaO2), 呼吸頻率、心率、血壓、神志、格拉斯昏迷評分、輔助呼吸肌參與呼吸的狀況。

1.3 通氣失敗的判定 ①血氣分析指標進行性惡化如pH<7.2, PaCO2進行性上升或PaO2下降。②格拉斯昏迷評分較前增加。③血壓下降。④呼吸抑制明顯(RR>40次/min)。⑤無法耐受連接方法。

2 結(jié)果

接受NPPV治療COPD 96例中12例失敗, 失敗率12.50%, 失敗原因：Ⅱ型呼吸衰竭不能糾正或加重7例；不能人機協(xié)調(diào)2例； 漏氣量大2例, 胃腸脹氣1例；12例中9例立即氣管插管搶救成功, 3例死亡。

3 討論

本組12例失敗病例原因分析歸納如下：①肺部感染未控制, 尤其合并有支氣管擴張, COPD因肺部感染誘發(fā)呼吸衰竭占70%～80%。抗生素有效治療失敗是一方面原因, 而NPPV本身易導(dǎo)致痰液粘稠使痰液排出困難［3］甚至形成肺不張, 也是感染控制不佳的原因。這往往與患者通氣需求較大,或伴有較大漏氣量, 使總的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)；②漏氣。這是比較常見的問題, 發(fā)生率高。主要是無創(chuàng)通氣的面罩大小不能滿足患者臉型需要, 或者佩戴過松而漏氣。呼吸機管道密閉出現(xiàn)問題也可導(dǎo)致漏氣。③胃脹氣。主要是因為通氣過程中患者吞咽, 氣體進入胃腸道。④患者不耐受,拒絕應(yīng)用無創(chuàng)通氣。更多是心理因素, 擔心面罩更加重呼吸困難, 煩躁不安, 出現(xiàn)人機對抗, 最終治療失敗。

解決方法：①有效的抗生素治療。對于需要機械通氣的慢阻肺急性加重患者, 不論有創(chuàng)或無創(chuàng), 抗生素的使用可縮短機械通氣的時間。應(yīng)用廣譜抗生素抗菌譜必須覆蓋流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌, 其他如腸桿菌、葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、非典型病原體等, 嚴重者必須覆蓋耐藥菌。②根據(jù)患者的臉型、患者的舒適程度、呼吸狀態(tài)、痰液狀態(tài)、配合程度選擇面罩或鼻罩。③呼吸機連接加溫加濕器, 指導(dǎo)患者治療間歇飲水保持水分充足, 使痰液稀釋, 幫助患者翻身、扣背、鼓勵咳痰, 也可以使用振蕩排痰機促進排痰, 保持呼吸道通暢。④防止胃腸脹氣的方法是囑患者帶機期間閉緊嘴巴, 防止氣體進入患者胃腸道導(dǎo)致腹脹；另外限制吸氣壓力, 盡量不超過25 cmH2O。

目前, 無創(chuàng)通氣已經(jīng)是大家公認的治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的一種重要的、有效的治療手段, 為了能更好的合理有效使用無創(chuàng)通氣, 應(yīng)多總結(jié)失敗原因, 可避免病情加重,降低插管率。

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志, 2002,25(8):453-460.

［2］Mehta S,Hill NS.Nonivasive Ventilation.Am J Respir Crit Care Med, 2001,1163:540-577.

［3］金志蘭.振動排痰儀在老年肺部感染患者排痰護理中的應(yīng)用.中國社區(qū)醫(yī)師, 2010,12(20):196.