馮秀梅

子宮瘢痕處憩室經(jīng)陰道切除54例臨床分析

馮秀梅

目的 探討子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處憩室經(jīng)陰道切除的臨床療效。方法 對本院2010 年2 月至2012 年2月, 采用經(jīng)陰道子宮瘢痕處憩室切除術(shù)54 例患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 所有患者, 術(shù)中經(jīng)過順利完成, 手術(shù)時間平均為( 1.0 ± 0.5) h, 術(shù)中出血量平均為( 67.3 ± 32.9)mL, 術(shù)后平均住院( 3.9±2.2) d。術(shù)后隨訪10～ 24 個月, 癥狀緩解率為94.44%, 術(shù)后經(jīng)期較術(shù)前平均減少( 4.6±2.9) d, 差異有統(tǒng)計學意義( P<0.001) 。結(jié)論 目前剖宮產(chǎn)率較高, 子宮瘢痕處憩室是剖宮產(chǎn)后術(shù)后的遠期并發(fā)癥, 患者經(jīng)期延長或出血淋漓不斷, 給工作和生活帶來不便, 經(jīng)陰道切除治療創(chuàng)傷較小,短期內(nèi)即有明顯效果, 患者易于接受, 值得臨床推廣。

子宮瘢痕處憩室；陰道切除；臨床分析

孕婦及家屬錯誤的認為, 剖宮產(chǎn)是最安全的分娩方式,社會因素剖宮產(chǎn)增加, 由于助孕技術(shù)的提高, 胚胎移植嬰兒逐年增加, 新生兒較珍貴?；颊咧饕憩F(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后, 經(jīng)期較孕前明顯延長, 淋漓不斷, 也有在經(jīng)間期不規(guī)則陰道流血等, 嚴重影響患者的生活質(zhì)量。如再次妊娠, 胚胎著床于子宮憩室處, 因局部子宮內(nèi)膜缺失, 瘢痕處營養(yǎng)不良, 會引起胎盤植入、子宮憩室處破裂危及生命。該病目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的診斷治療指南, 目前的治療方法包括：藥物治療、經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除術(shù)等。本文總結(jié)分析了, 鄭州市婦幼保健院婦科收治的子宮瘢痕處憩室54例患者, 經(jīng)陰道切除術(shù)的臨床資料, 總結(jié)此種手術(shù)方法臨床的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010 年2 月至2012 年2月鄭州市婦幼保健院婦科, 共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處憩室患者54 例。年齡22 ～ 38 歲, 平均30歲。1次剖宮產(chǎn)史40例, 2次剖宮產(chǎn)史10例, 3次剖宮產(chǎn)史4例, 均為子宮下段剖宮產(chǎn)。其中,36例無宮縮發(fā)動, 行擇期剖宮產(chǎn), 18例為產(chǎn)程異常, 行急診剖宮產(chǎn)。54例患者均無前置胎盤及胎盤早剝等晚期妊娠出血情況。54例患者均以剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)復潮后, 月經(jīng)周期或經(jīng)期異常、不規(guī)則出血為主訴就診, 本次手術(shù)治療前經(jīng)期平均( 14.3± 3.5) d。其中8例患者合并經(jīng)間期不規(guī)則陰道流血,2例患者偶有下腹隱痛。病程最短者6個月, 最長5年。

1.2 手術(shù)方法 54例患者中16 例患者要求進一步明確診斷, 在進行宮腔鏡檢查后行子宮瘢痕處憩室經(jīng)陰道切除術(shù),38例患者完善輔助檢查后行子宮瘢痕處憩室經(jīng)陰道切除術(shù)。術(shù)前排空膀胱, 備金屬導尿管, 手術(shù)均采用聯(lián)合硬膜外麻醉,常規(guī)消毒外陰陰道后, 宮頸鉗牽拉宮頸上唇, 觸及剖宮產(chǎn)瘢痕薄弱處后, 用1∶1200腎上腺生理鹽水注入膀胱宮頸間隙,于陰道前壁的膀胱溝下弧形切開陰道黏膜, 向上及兩側(cè)上推膀胱后, 將宮頸向下方牽拉, 發(fā)現(xiàn)瘢痕組織處的凹陷后, 將探針置入宮腔內(nèi)進行配合, 即可明確子宮峽部前壁一薄弱處,在探針指引下切除憩室及周圍瘢痕組織, 用1-0 微喬線間斷縫合關(guān)閉腔隙后, 再連續(xù)縫合第二層加固, 查無出血, 最后連續(xù)縫合宮頸陰道黏膜。陰道放置碘伏紗布2塊, 術(shù)后24小時取出, 術(shù)后保留尿管24 h, 術(shù)后切除組織病理檢查回示：纖維瘢痕組織, 與臨床診斷子宮瘢痕處憩室相符合。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后24 h拔出尿管, 取出陰道紗布,囑勤排小便, 適當下床活動, 保持外陰清潔, 術(shù)后3 d復查血尿常規(guī), 常規(guī)術(shù)后4d出院。出院后定期到門診隨訪, 術(shù)后3個月復查陰道超聲一次, 以了解子宮切口愈合情況。

1.4 手術(shù)療效評價 指標: 根據(jù)手術(shù)操作時間、術(shù)中總出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后月經(jīng)周期、經(jīng)期情況、有無異常陰道流血、流液情況及其他異常情況等進行療效評價。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS13.0 軟件對術(shù)前及術(shù)后經(jīng)期日數(shù)作配對樣本t檢驗, P< 0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效情況 54 例患者手術(shù)中順利, 未出現(xiàn)局部血腫、尿道、膀胱及直腸損傷情況。術(shù)后平均住院天數(shù)( 3.9 ±2.2) d。1例患者出現(xiàn)陰道切口有滲出物, 陰道不適, 局部查看切口周圍稍紅腫, 血常規(guī)提示：白細胞稍高, 經(jīng)局部處理和抗生素治療后, 住院7 d痊愈出院, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.85%( 1 /54) 。

2.2 術(shù)后恢復情況 術(shù)后隨訪10～ 24個月, 其中51例患者術(shù)后月經(jīng)期較前明顯縮短, 3例患者自訴術(shù)后經(jīng)期較前縮短不明顯。該3 例患者術(shù)后3個月復查陰道超聲, 仍可見瘢痕處憩室聲像, 但較術(shù)前明顯變淺, 已采用腹部手術(shù)瘢痕處憩室切除術(shù), 術(shù)后月經(jīng)期明顯縮短。術(shù)后癥狀緩解率為94.44%( 51 /54) , 術(shù)后經(jīng)期較術(shù)前平均縮短( 4.6±2.9) d, 手術(shù)前后經(jīng)期日數(shù)差異有統(tǒng)計學意義( P<0.001) 。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處憩室, 是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠期并發(fā)癥, 隨著近十余年來我國剖宮產(chǎn)率的升高, 超聲診斷技術(shù)水平的提高, 宮腔鏡技術(shù)的普及, 子宮切口瘢痕處憩室的報道增多［1］。其形成原因可能如下：(1) 手術(shù)相關(guān)因素: 擇期剖宮產(chǎn), 子宮下段形成不良, 子宮切口選擇過高, 肌層較厚, 或縫合切口時過密、導致切口局部血液循環(huán)不良、缺血、壞死、切口部分裂開出血, 導致術(shù)后切口處形成一薄弱處形成憩室［2］。(2)感染因素: 孕期免疫力較低, 子宮切口與陰道相通, 且孕期并發(fā)癥如：胎膜早破、產(chǎn)程延長、前置胎盤、妊娠期糖尿病等,術(shù)后子宮切口感染發(fā)生率較婦科手術(shù)高, 影響子宮切口愈合。(3) 子宮內(nèi)膜子宮切口異位: 剖宮產(chǎn)手術(shù), 術(shù)中縫合子宮切口時,將過多子宮內(nèi)膜帶入切口, 術(shù)后切口處的內(nèi)膜隨周期剝脫、出血形成憩室［3］。如子宮憩室處發(fā)生妊娠, 因局部組織薄弱, 宜引起胎盤植入、子宮憩室處破裂、大出血, 危及生命［4］。月經(jīng)異常病史, 結(jié)合陰道超聲檢查即可明確診斷, 有條件可進行宮腔鏡檢查, 是診斷的金標準［5］。本文中患者均有1～3次的子宮下段剖宮產(chǎn)史, 術(shù)后均有月經(jīng)期延長, 經(jīng)超聲檢查明確診斷。

4 結(jié)論

本組病例研究分析, 陰道手術(shù)治療子宮瘢痕處憩室, 有創(chuàng)傷小, 手術(shù)時間較短, 術(shù)中出血少, 手術(shù)近期效果滿意, 術(shù)后經(jīng)期日數(shù)顯著減少, 花費較少等優(yōu)點, 患者容易接受, 手術(shù)有效率達94.44%, 但該手術(shù)經(jīng)陰道操作, 視野較窄, 手術(shù)部位與膀胱及直腸鄰近, 有損傷可能, 操作有一定難度, 需要有豐富臨床經(jīng)驗的高年資醫(yī)師完成手術(shù), 其次, 對瘢痕處憩室的正確定位也是此項手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］ 蘇站勤,高雪梅.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠研究現(xiàn)狀及治療進展.中國婦產(chǎn)科臨床雜志, 2012, 6(13) : 467-470.

［2］ 鄧婭莉, 丁依玲, 范雪梅. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良56例臨床分析.實用預防醫(yī)學, 2006, 13(2) : 388-389.

［3］ Liang F, He J. Methotrexate-based bilateral uterine arterial chemoembolization for treatment of cesarean scar pregnancy.ActaObstet Gynecol Scand, 2010, 89(12) : 1592-1524.

［4］ 葉文賢.剖宮產(chǎn)子宮切口憩室臨床分析.中國醫(yī)藥指南, 2011,9(26) : 79-80.

［5］ 靳閃閃, 廖予妹, 孟躍進, 等.剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期子宮出血原因及宮腔鏡診斷價值.國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2010, 8(16): 620-622.

450000 鄭州市婦幼保健院婦科