劉宏新

早期梅毒分為一期和二期梅毒, 誤診誤治情況較多見。作者多年來一直在不停地總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn), 復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn), 嘗試總結(jié)避免誤診早期梅毒的臨床策略, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 避免誤診一期梅毒的對(duì)策

一期梅毒的標(biāo)志是硬下疳, 典型的表現(xiàn)為外陰紅色糜爛面,軟骨樣硬度, 無疼痛壓痛。容易與其混淆的疾病有軟下疳、生殖器皰疹、包皮龜頭炎、外傷性潰瘍、固定型藥疹等。

典型的硬下疳誤診并不少見, 醫(yī)生應(yīng)當(dāng)做到：①熟練掌握硬下疳的重要特征, 完善鑒別診斷知識(shí)。②全面采集病史、詳細(xì)體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查, 尤其要戴手套觸診檢查皮損的質(zhì)地。③不以梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陰性排除診斷。因?yàn)橛蚕吗岢霈F(xiàn)6～8周, 全部患者血清反應(yīng)才轉(zhuǎn)為陽性［1］。作者曾遇到2例因早期血清學(xué)試驗(yàn)陰性而誤診的一期梅毒。

典型的硬下疳僅見于60%的患者［1］, 不典型的硬下疳更容易誤診, 作者建議：①不只依據(jù)自覺癥狀、皮損形態(tài)、質(zhì)地等排除硬下疳。硬下疳合并細(xì)菌感染可有局部疼痛, 有的硬下疳僅有輕度糜爛面或淺潰瘍而無軟骨樣硬度［2］。②外陰丘疹、結(jié)節(jié)要考慮梅毒的可能性。硬下疳的早期為丘疹或結(jié)節(jié), 有的硬下疳表現(xiàn)為多個(gè)結(jié)節(jié), 表面無糜爛或有輕度糜爛［3］。有報(bào)道把表現(xiàn)為包皮結(jié)節(jié)的一期梅毒誤診為皮脂腺囊腫而行包皮環(huán)切術(shù)［4］。③對(duì)于生殖器以外潰瘍, 要明確是否為硬下疳。硬下疳尚可發(fā)生于口腔、鼻、手指、腋窩、乳房、胸壁、肛周等［2,5］。有報(bào)道一例患者被咬傷后肩部出現(xiàn)硬下疳,被誤診為環(huán)狀肉芽腫［6］。

2 避免誤診二期梅毒的對(duì)策

二期梅毒兩種特征性皮疹——扁平濕疣、掌跖玫瑰疹的發(fā)生率近年來下降［7］。當(dāng)醫(yī)生遇到非特異性的二期梅毒皮疹時(shí), 容易誤診。作者建議要從二期梅毒的共性和個(gè)性兩個(gè)層面上避免誤診。

依據(jù)二期梅毒的共同特點(diǎn)(共性), 作者認(rèn)為, 對(duì)于病程較短、自覺癥狀輕微的患者, 具備下列特點(diǎn)之一的, 要懷疑梅毒：①皮損分布傾向于廣泛和對(duì)稱, 這是二期梅毒在初期的特點(diǎn)。②皮損類似某些皮膚病但診斷依據(jù)不足者。因?yàn)槊范菊畋憩F(xiàn)非常繁雜多樣, 可以模仿任何皮膚病, 被稱為“模擬大師”(great imitator)［8］。③有兩種以上的皮損, 至少一種皮損難以確診或?yàn)樾圆?。因?yàn)槎诿范究赡苡卸喾N皮損, 有時(shí)與硬下疳同時(shí)出現(xiàn), 也可能伴發(fā)其他性病［1］。

依據(jù)二期梅毒的具體皮損特點(diǎn)(個(gè)性), 要警惕一些特殊皮疹, 如不典型的斑疹、丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)、潰瘍、環(huán)狀皮疹等,可能是二期梅毒, 易誤診為濕疹皮炎、體股癬、(副)銀屑病、扁平苔蘚、環(huán)狀肉芽腫、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤等；多個(gè)分散小片脫發(fā), 可能為梅毒脫發(fā), 易誤診為斑禿、脂溢性脫發(fā)；咽喉、口腔黏膜紅腫、白色糜爛面, 可能為梅毒性黏膜斑, 易誤診為咽喉炎、口腔潰瘍、口念珠菌病等；頸背部的白斑可能為梅毒性白斑, 易誤診為花斑癬、白癜風(fēng)等；面、軀干、四肢膿皰性丘疹, 可能為膿皰性梅毒疹, 易誤診為痤瘡、毛囊炎、膿皰瘡等；甲點(diǎn)狀凹陷、琥珀色、脆裂變形, 可能為梅毒性甲病, 易誤診為甲癬、甲營(yíng)養(yǎng)不良等。

對(duì)于臨床上疑似二期梅毒的患者, 需認(rèn)真排查：①未曾發(fā)現(xiàn)一期梅毒的皮損不能排除診斷。通過血液傳染可無硬下疳, 有些硬下疳部位隱蔽, 不易發(fā)覺。②非螺旋體抗原實(shí)驗(yàn)陰性不能排除診斷。約1%～2%的二期梅毒有前帶現(xiàn)象, 血清稀釋后可呈陽性［1］。少數(shù)合并艾滋病的患者, 二期梅毒血清學(xué)呈假陰性, 暗視野查螺旋體或組織學(xué)檢查可確診［8］。

3 小結(jié)

根據(jù)作者的體會(huì), 避免誤診的關(guān)鍵在于對(duì)早期梅毒有高度敏感性。早期梅毒疹形態(tài)與機(jī)體免疫狀態(tài)有關(guān), 可能有變態(tài)反應(yīng)參與,隨著社會(huì)與性文化的發(fā)展, 尤其經(jīng)過不規(guī)范或錯(cuò)誤的治療, 梅毒的皮疹不再局限于傳統(tǒng)的經(jīng)典表現(xiàn)形式［9,10］。對(duì)于可疑的病例要適度擴(kuò)大梅毒實(shí)驗(yàn)室檢查范圍。通過不斷的學(xué)習(xí)、總結(jié), 在復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)中捕捉重要的診斷線索, 構(gòu)建較為完善的臨床診斷思維體系。

［1］趙辯.中國(guó)臨床皮膚病學(xué).第1版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2009:1787-1790,1798.

［2］劉貞富.皮膚性病診療學(xué).第1版.武漢：湖北人民出版社,2010:391.

［3］胡陽,李婷,王國(guó)江,等.多發(fā)性結(jié)節(jié)性硬下疳1例.中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志, 2008,24(8):611.

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［6］李永喜,曲才杰,畢健平,等.咬傷后硬下疳1例.中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志, 2005,21(10):822.

［7］劉潤(rùn)秋,凌昕,施辛,等.國(guó)內(nèi)二期梅毒皮疹的變遷:30年回顧性分析.中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志, 2010,26(5):332-334.

［8］James WD,Berger TG,Elston DM.Andrews’diseases of the skin,clinical dermatology.10th edition.America:Elsevier Inc, 2006:353-359.

［9］滕蔚, 陳海蓉, 史同新.二期梅毒2例誤診分析.中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志, 2013,27(1):87-88.

［10］夏凡, 段逸群.二期梅毒誤診2例.中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志,2013, 29(2):133-134.