石展英 趙良軍 李百川 胡居正

骨折術(shù)后感染的有效治療是骨科研究領(lǐng)域具有較大爭(zhēng)議的一項(xiàng)課題, 如何在徹底控制感染的基礎(chǔ)上達(dá)到骨折愈合及關(guān)節(jié)功能得到有效恢復(fù), 多年來(lái)一直是臨床研究的難點(diǎn)［1］。自2007年6月以來(lái), 作者采用LCP外置結(jié)合置管沖洗負(fù)壓引流治療感染性股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端骨折, 取得較滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者9例, 男6例, 女3例；平均年齡40.6歲；骨折AO分型：A1型6例, A2型3例；股骨遠(yuǎn)端骨折5例, 脛骨近端骨折4例, 首次內(nèi)固定材料：LCP 4例,普通鋼板4例；轉(zhuǎn)入本院前已做1次清創(chuàng)2例, 1次3例, 1次未做4例。

1.2 治療方法 沿原創(chuàng)口逐步擴(kuò)大清創(chuàng), 清除膿液, 取出內(nèi)固定物, 清除炎性肉芽組織及壞死組織, 清創(chuàng)后修整骨折斷端, 復(fù)位骨折使其達(dá)到或近似解剖復(fù)位, C-臂透視見(jiàn)骨折對(duì)位對(duì)線良好, 將LCP置于股骨外側(cè)或脛骨內(nèi)側(cè), 鋼板模擬外固定合適, 于兩端逐步擰入多枚50～90 mm鎖定螺釘, 創(chuàng)腔內(nèi)置入1根沖洗及2根負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗感染、持續(xù)沖洗負(fù)壓引流及早期膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等治療, 復(fù)查患肢X線片提示骨折端有大量骨痂形成, 根據(jù)骨折愈合情況, 決定負(fù)重時(shí)間；釘孔每日滴注少量75%酒精等針道護(hù)理。

2 結(jié)果

所治患者平均隨訪15.6月, 患肢均獲得骨性愈合, 平均愈合時(shí)間21.8周；術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)屈曲86～110°, 平均100.2°, 伸直 5～15°, 平均 9.2°；術(shù)后 1年膝關(guān)節(jié) HSS評(píng)分75～90分, 平均86.6分。患肢膝關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯內(nèi)外翻畸形、髖及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯受限。

3 討論

隨著現(xiàn)代交通運(yùn)輸?shù)母咚侔l(fā)展, 車禍、壓軋等高能量損傷逐漸增多, 下肢損傷多傾向于開(kāi)放性骨折及嚴(yán)重軟組織損傷, 治療不當(dāng)易致關(guān)節(jié)僵硬。骨折術(shù)后感染不僅影響患者肢體關(guān)節(jié)功能的恢復(fù), 而且需要消耗大量社會(huì)醫(yī)療資源, 一旦感染遷延不愈, 易導(dǎo)致慢性骨髓炎［2］。

目前認(rèn)為早期清創(chuàng)、內(nèi)固定物取出及外固架固定是骨折術(shù)后感染最經(jīng)典的治療方式, 然而傷口徹底清創(chuàng)仍然是一系列治療的基礎(chǔ)；感染后細(xì)菌容易黏附于異物表面, 外固定可將固定物轉(zhuǎn)移至體外, 有利于控制感染, 但組合式外固定架對(duì)后期骨折愈合的影響較大, II期需要更換內(nèi)固定, 其具有增加住院費(fèi)用及多次手術(shù)等缺點(diǎn)［3,4］。

LCP外置類似于支架外固定, 兩端的螺釘可遠(yuǎn)離病灶區(qū),有利于控制感染；Ahmad等［5］研究認(rèn)為L(zhǎng)CP與骨面的間隙大于1cm時(shí), 鋼板的扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度可能逐步下降, 而適當(dāng)增加鋼板長(zhǎng)度和螺釘數(shù)量, 在一定的距離范圍內(nèi)仍然可以保持足夠的固定強(qiáng)度；本文認(rèn)為L(zhǎng)CP鋼板越長(zhǎng)則螺釘抗拔出的力量可能就會(huì)越強(qiáng), 增加螺釘?shù)臄?shù)量可維持鋼板固定強(qiáng)度, 其螺釘分布也會(huì)影響局部應(yīng)力, 作者推薦兩端均置入3枚及以上螺釘, 傷口持續(xù)沖洗負(fù)壓引流可及時(shí)清除膿性分泌物, 降低傷口內(nèi)細(xì)菌及毒素濃度, 有利于控制感染。

綜上所述, LCP外置結(jié)合置管沖洗引流治療感染性骨折具有控制感染有效、骨折固定穩(wěn)定及II期不用更換內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn), 值得臨床推廣。

［1］Prasarn MI, Ahn J, Achor T,et al.Management of infected femoral nonunions with a single-staged protocol utilizing internal fixation.Injury, 2009,40(11):1220-1225.

［2］Alemdaroglu KB, Tiftikci U, Ilitar S, et a1.Factors affecting the fracture healing in treatment of tibial shaft fractures with circular external fixator.Injury, 2009,40(11):1151-1156.

［3］Motsitsi NS.Management of infected nonunion of long bones:the last decade(1996-2006).Injury, 2008,39(2):155-160.

［4］石展英,趙良軍,李百川,等.多功能組合架聯(lián)合腓腸神經(jīng)皮瓣修復(fù)脛骨下段開(kāi)放性骨折.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,37(3):197-215.

［5］Ahmad M, Nanda R, Bajwa AS, et al.Biomechanical testing of the locking compression plate: when does the distance between bone and implant significantly reduce construct stability.Injury, 2007,38(3): 358-364.