張玉朝

臨床上各種原因引起肝臟損傷導(dǎo)致的重型肝炎臨床進(jìn)展快, 病情兇險, 死亡率高, 目前尚無特殊治療。當(dāng)代人工肝支持治療系統(tǒng)(ALSS)是一種新的治療重型肝炎的輔助治療措施之一, 明顯提高生存率。對于30例重型肝炎的臨床治療體會, 現(xiàn)做如下報告。

1 資料與方法

1.1. 一般資料 選擇2009年1月～2013年1月期間, 在本院住院的60例重型肝炎患者。依據(jù)2005年全國病毒性肝炎會議(北京)制定的診斷分型診斷標(biāo)準(zhǔn)［1,2］。其中, 有17例女患者, 43例男患者。年齡介于28～69歲, 其中有39例患有乙型肝炎。丙型肝炎10例, 甲肝或戊肝1例, 免疫性肝炎6例, 其他4例?；颊呷朐汉蟮牟∏榘茨冈顒佣?PTA)分期［3-5］, 分早、中、晚期, 隨機(jī)分為治療組和對照組。兩組病例年齡、性別、病情程度、治療前并發(fā)癥情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 內(nèi)科綜合治療 針對常規(guī)的綜合治理給予對照組,包括對感染進(jìn)行控制, 保證臥床休息, 對腹水及肝性腦病進(jìn)行處置。

1.2.2 人工肝支持治療 針對治療組患者, 以內(nèi)科綜合治療為基礎(chǔ), 再進(jìn)行PE治療。利用人工肝支持系統(tǒng), 采用膜式血漿分離法, 所采用的儀器是德國費森尤斯PIS型血漿分離器。建立體外血液循環(huán)通路。針對不同患者的血凝情況, 肝素的劑量也要所不同。先給予以地塞米松5 mg靜脈推注, 在對血漿進(jìn)行補(bǔ)充。采用25 mg的肌內(nèi)注射異丙嗪, 對過敏等不良反應(yīng)進(jìn)行預(yù)防。治療中保持80～100 ml/min的血流速度,保持22～28 ml/min的血漿分離速度。每次大約是2000～2800 ml的置換量, 90～150 min左右的置換時間, 應(yīng)保證置換量和補(bǔ)液量處于平衡的狀態(tài), 對葡萄糖酸鈣進(jìn)行補(bǔ)充, 在治療過程中, 對生命體征進(jìn)行監(jiān)測。針對每一例患者, 要經(jīng)歷1～6次的治療, 一共是82次, 平均為2.7次, 大約是3～5 d的治療間歇時間。

1.3 觀察項目 針對兩組患者, 在治療前后的不良反應(yīng)及PTA、肝功能和體征及癥狀進(jìn)行觀察。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《人工肝支持系統(tǒng)的適應(yīng)證、禁忌證及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行判斷［4］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)分析軟件, 采用t檢驗作為計量資料,χ2檢驗作為計數(shù)資料,P<0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀及體征 采用PE對治療組患者進(jìn)行治療后,均不同程度的改善了臨床癥狀。增加了食欲, 減輕了腹脹和乏力癥狀, 同時意識逐漸轉(zhuǎn)情, 基本上是在6～12 h, 癥狀開始好轉(zhuǎn)。

2.2 比較兩組患者不同時期的療效 治療組有效病例早期5例(83.33%),中期13例(72.22%), 晚期2例(33.33%), 總有效率66.66%；對照組有效病例早期3例(50.00%), 中期5例(29.41%), 晚期1例(16.66%), 總有效率30.00%。兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且早期好于中期, 中期好于晚期。

2.3 各型重型肝炎療效比較 治療組有效病例急性1例(33.33%), 亞急性6例(75.00%), 慢性13例(68.44%), 總有效率66.66%。對照組有效病例急性0例(0.00%), 亞急性3例(30.00%), 慢性3例(15.11%), 總有效率20.00%。針對慢性重型肝炎及亞急性重型肝炎, 有著確切的療效, 相比較于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組并發(fā)肝性腦病、腹膜炎、肝腎綜合征、消化道出血者與對照組總體有效率相比, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組患者治療前后肝功能變化 血漿置換治療前后治療組肝功能ALT由(158.55±96.36)下降到(72.23±76.54),TBIL由(476.32±128.64)下降到(276.44±121.32), 白蛋白由(25.67±5.46)上升到 (30.24±5.65), PTA(%)(24.66±11.46)上升到(36.68±12.64)。治療組均顯著改善了凝血功能及肝功能。和對照組相比,P<0.05, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究具體分析了PE前后TBIL反彈情況, 預(yù)后與TBIL反彈呈正相關(guān),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 不良反應(yīng) 血漿置換共82次, 不良反應(yīng)共17次, 占20.07%。包括過敏、皮膚騷癢、蕁麻疹, 溶血反應(yīng), 穿刺部位皮下瘀血, 低血壓, 經(jīng)對癥處理均緩解, 無1例終止治療。

3 討論

肝臟是人體重要的代謝器官, 在短期內(nèi), 因為重型肝炎有大量壞死的變性的肝細(xì)胞。不僅降低了肝臟解毒功能, 還阻礙了物質(zhì)代謝, 增加了中分子物質(zhì)、血氨、炎性介質(zhì), 對肝功能的恢復(fù)和肝細(xì)胞的再生, 造成了阻礙, 造成了多臟器功能衰竭(MOF)發(fā)生障礙。而MOF及合并感染, 是造成肝炎死亡的主要原因。內(nèi)科綜合治療的治療效果較差, 而在各種不可逆急性肝病中, 肝移植是重要的救命措施［6-8］。因為經(jīng)濟(jì)原因和缺乏供體, 難以廣泛開展。而所應(yīng)用的血漿置換,則為治療大部分重肝患者提供了新的治療方式, 使生存率顯著提高。而血漿置換機(jī)制是將清除體內(nèi)大分子毒性物質(zhì)。糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂, 而對于重型肝炎, 慢性比急性好,亞急性比慢性好, 是其主要的療效表現(xiàn)。同時, 早期比中期好,中期比晚期好。而主要原因是, 無論是慢性重型肝炎還是亞急性肝炎, 早中期患者有著相對緩慢的細(xì)胞壞死速度。而在肝臟中, 還存在著很多正常的肝細(xì)胞。通過采用人工治療的方式, 可為患者提供一個非常好的環(huán)境。而在治療間歇內(nèi),內(nèi)毒素血癥有著相對緩慢的上升, 為再生肝細(xì)胞創(chuàng)造了必要的條件。而晚期患者, 因為有大塊壞死的肝細(xì)胞, 無法再生。同時會發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征和持續(xù)的內(nèi)毒素血癥, 產(chǎn)生了預(yù)后不良, 損害了肝臟和其他重要的臟器功能。本研究證明, 采用PE治療方式, 可使治療組患者的病死率有效降低。而此結(jié)果證實了盧家桀等［9］的觀點。PE治療對于并發(fā)癥的患者, 并沒有產(chǎn)生理想的療效。同時PE治療, 患者會出現(xiàn)較大的膽紅素的反彈值和較差的預(yù)后, 這一點符合了麥峻婷等［10］的研究結(jié)果。TBIL反彈率在30%～40%之間, 有較好的預(yù)后, 同時PE治療, 降低不良反應(yīng)。主要表現(xiàn)為降低了血壓, 血漿出現(xiàn)了過敏反應(yīng), 穿刺部位出現(xiàn)滲血現(xiàn)象, 同時沒有對治療產(chǎn)生一定的影響。所以在基層醫(yī)院中, PE治療重型肝炎是主要的措施。

［1］ 李蘭娟.人工肝支持系統(tǒng)的研究現(xiàn)狀及展望.中華肝臟病雜志,2003, 11(8):453-454.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會,感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志, 2005, 13(12):881-891.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會, 肝病學(xué)分會.病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn).中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志, 2001, 11(1):56-60.

［4］ 中華傳染病與寄生蟲病學(xué)會人工肝學(xué)組.人工肝支持系統(tǒng)的適應(yīng)證、禁忌證及療效判斷標(biāo)準(zhǔn).中華肝臟病雜志, 2005, 13(6):405.

［5］ 郭利民, 劉果院, 徐道振.分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)治療肝衰竭多臟器功能不全.中華肝臟病雜志, 2003, 11(8):455.

［6］ 黃志強(qiáng).希夫肝臟病學(xué).第9版.北京：化學(xué)工業(yè)出版社,2006:1417-1421.

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［10］ 麥峻婷, 江元森, 莊鵬, 等.人工肝治療后總膽紅素反彈率影響因素的多重回歸分析及預(yù)后相關(guān)性分析.廣東醫(yī)學(xué), 2005,26(9):1211-1213.