許曉云

完善壓瘡護理風險管理機制，減少壓瘡的發(fā)生

許曉云

通過完善壓瘡的護理風險、壓瘡的風險評估、壓瘡的風險效果評價，大大減少壓瘡的發(fā)生，取得了滿意的效果。

壓瘡；護理；風險管理

壓瘡是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏、致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，也稱壓力性潰瘍[1]。壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，廣泛發(fā)生于各級醫(yī)療系統(tǒng)中，一直是護理工作中較為棘手的問題，積極有效的預防是防止壓瘡的唯一途徑。風險管理是通過對風險進行識別，衡量和控制，以最小成本使風險損失達到最低的一種管理活動[2];是對經濟損失的風險予以發(fā)現(xiàn)，評價并尋求其對策的管理科學，以減少經濟損失，法事訴訟為目的。期望達到以最小成本獲得最大安全保障目標的管理過程[3]。醫(yī)院壓瘡發(fā)成率為2.5%～8.8%，甚至到達11.6%，住院老年人發(fā)生率為10%～25%，美國壓瘡的發(fā)生率達9.2%[4]。因此積極有效的預防是降低壓瘡的發(fā)生率，減少壓瘡擴展事件發(fā)生的唯一途徑。2011年1月-2012年6月,河南省濮陽市油田總醫(yī)院對230例壓瘡患者實施的護理風險管理，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 一般資料

本組患者230例，其中男127例，女93例。年齡48～92歲，昏迷46例，院外壓瘡137例，無壓瘡73例，難免壓瘡20例。

2 風險管理應用

本院2011年前采用Nortou Scale評分表，但評價結果相差較多。后來，采用Braden壓瘡預測表，從以下6方面評估:即皮膚感覺，潮濕情況，活動能力，改變體位，熱量攝入，摩擦力和剪切力，其量表又有評分細則，按照細則評分。結論相差甚少。Braden評分最高23分，最低6分，小于18分預測有壓瘡發(fā)生的危險，13～14提示中級危險，10～12分提示重度危險，8分以下極度危險。對Braden評分≤12分的患者，同時進行營養(yǎng)評分，營養(yǎng)評分從8方面評估，即體重BMI=體重(Kg)/身高(m2)、年齡、白蛋白(g/L)、血紅蛋白(g/L)、飲食、口腔、牙、攝食能力，其量表又有評分細則，營養(yǎng)評分≤18分的患者提示極易發(fā)生壓瘡，對于Braden評分≤12分患者，同時營養(yǎng)評分≤18分的患者，即可判斷有發(fā)生壓瘡危險，對其實施風險管理。

2.1壓瘡的護理風險 壓瘡護理面臨著兩大風險因素，一是壓瘡管理，二是壓瘡的預防治療和護理。如何正確識別、評估、防范和補救壓瘡帶來的風險，有組織系統(tǒng)地消除或減少壓瘡護理的發(fā)生。護理人員應對壓瘡管理的觀點，據報道有52.9%的護士認為院內壓瘡的發(fā)生率為0，有26.4%護士認為壓瘡是護理不當所致，18.4%的被調查者具有上報意識，但也是選擇自行處理并害怕影響病房護理質量評價。而國外觀點認為:部分壓瘡是可以預防的，但并非全部，護理不當確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當。過去國內的觀點阻礙了壓瘡有關知識的擴展，阻礙了研究。數年來一直困擾著臨床護理人員。對于壓瘡要有正確的認識。壓瘡問題面臨的挑戰(zhàn)，一是：高危人群自身疾病帶來的風險；二是：護理人員執(zhí)業(yè)過程中的風險，正確認識壓瘡的護理風險，采取積極的措施，是減少壓瘡護理事件發(fā)生的有效辦法。

2.2壓瘡風險評估 過去本院無專門的壓瘡質量控制機構，無規(guī)范的壓瘡預警報告制度，有關護理人員缺乏必要的壓瘡防范管理知識。多數護士仍然認為護理不當是導致壓瘡發(fā)生的根本原因，對因營養(yǎng)不良等引起的壓瘡認識不足，對壓瘡的發(fā)生產生恐懼。對已發(fā)生的壓瘡選擇自行處理，對發(fā)生壓瘡的患者和家屬不敢告訴實情。擔心引起糾紛，影響到自身業(yè)績考核，這無形中把壓力全部壓在了護理人員身上。

自2011年本院成立了壓瘡風險管理小組，有護理部主任擔任組長，有經驗即發(fā)生壓瘡較多的病區(qū)護士長擔任組員，并健全壓瘡護理管理系統(tǒng)，鼓勵各科壓瘡上報，并相應的給予加分。上報后由壓瘡管理委員，采取會診，并提出預防治療措施。對院外壓瘡、難免壓瘡等及時與患者及家屬溝通告知，并與家屬簽訂壓瘡風險告知書，這樣護理人員與家屬共同把壓瘡風險降低，并減少或杜絕壓瘡護理事件的發(fā)生。

壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生壓瘡，不僅降低患者的生活質量，還增加患者的痛苦和經濟負擔，影響疾病康復。如何降低壓瘡不良事件發(fā)生，是護理質控和治理中的一個重要部分，也是等級醫(yī)院評審的重要審查內容之一。因此，本院制定了具體的評分對象、評分方法、評分要求、具體的填寫要求，每位護理人員嚴格掌握。首次評分在患者入院或病情發(fā)生變化24h內做出評分，尤其是Braden 評分≤12分患者，應實施重點監(jiān)控。對受壓皮膚重點評估，并認真讀寫評分記錄，每班嚴格交接患者皮膚情況。

如患者受壓部位皮膚有壓瘡發(fā)生跡象，應請護士長一同檢查證實，重點記錄受壓皮膚的情況，并書面告知患者家屬。同時在護理記錄中，應詳細記錄受壓部位的皮膚情況，以保護護理人員合法權益。

如已經發(fā)生壓瘡，應按程序及時填報壓瘡上報表，并在24h內上報護理部，如需會診，填寫會診單至壓瘡管理小組會診，護理部組織壓瘡風險管理小組成員到患者床旁會診，并在相關人員(包括家屬)在場的情況下對壓瘡程度及進行認定后作好記錄，并同時書面告知患者家屬并鑒定，必要時拍下危險情況留做資料。

2.3壓瘡風險效果評價 結合病種、病程演變、病情危重度、住院時間等特點，2011年以來本院采用了預測性好、靈敏度高、特異度高、評分簡便等特征Braden評估表，作為臨床住院患者的皮膚評估表，建立以護理部為主要領導的壓瘡風險管理小組，提出并制定規(guī)范的醫(yī)院壓瘡管理流程及制度。

對護士進行壓瘡知識的教育，組織壓瘡知識講座，組織經驗豐富的護士參加加國內壓瘡培訓班，使廣大護理人員正確認識壓瘡，消除對壓瘡的恐懼。發(fā)現(xiàn)壓瘡積極上報，認真填寫壓瘡上報表，明確壓瘡上報和確認程序，并下發(fā)執(zhí)行。

對護士長重點進行壓瘡培訓，包括壓瘡上報要求和程序的學習培訓，并積極傳達到各級護士。把壓瘡上報情況作為考核護士長的辦法之一，避免錯報、漏報。

加強護理記錄質量的監(jiān)督和指導，指派各級專人不定時抽查護理記錄質量和護理措施落實情況，做到不漏記，不隨意涂改，字跡清晰，表述準確一致。

鼓勵護士加強學習，力求護理文書更具有法律性、科學性和有效性，記錄壓瘡護理時要具體全面客觀，并與實際實施過程相吻合。

針對壓瘡發(fā)生個案，護士長以查房的形式組織大家全面、系統(tǒng)的認識壓瘡的風險。以具體個案講解《壓瘡護理評估單》的填寫方法和要求。通過講座、現(xiàn)場指導等方式教會護士正確使用《壓瘡危險因素評估表》，并能在24h內完成評估。對高?？剖医Y合其他科室特點采取培訓、現(xiàn)場咨詢等方式提高護士對壓瘡預防相關知識的掌握。

3 結果

院外壓瘡137例，其中骶尾部84例，足跟部16例，髖關節(jié)處21例，肛門周圍7例，其它處8例，面積3～19 cm，Ⅰ～Ⅳ度。及時啟動風險管理后，院外壓瘡均治愈，有73例未發(fā)生壓瘡，20例由壓瘡管理小組認定為難免壓瘡。

4 討論

4.1加強患者壓瘡風險管理，對收治的危重、臥床、行動不便、營養(yǎng)不良等壓瘡高?；颊叱浞衷u估，提高高危預警意識，預見壓瘡發(fā)生，積極采取護理干預措施，把壓瘡消滅在萌芽狀態(tài)。

4.2加強健康教育，促進壓瘡愈合，針對院外壓瘡，督促責任護士，在患者入院時詳細向患者及家屬介紹壓瘡的發(fā)生原因，評估患者壓瘡危險因素，采取有效預防及治療措施，引導患者及家屬積極主動參與壓瘡的防治，促進壓瘡愈合，避免再次發(fā)生壓瘡。

4.3加大壓瘡管理力度，提高壓瘡管理意識，加強護士責任心，提高護士防范意識，增加自覺性及主動性，使壓瘡管理規(guī)范化、程序化。鼓勵上報，對于漏報、虛報、隱瞞不報的經調查核實后，將進行相應處罰。

[1] 基礎護理學.第四版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[2] 李亞玲.風險管理策略在乳腺化療病人護理中的應用.護理學雜志，2008,23(2)：9-10.

[3] 程紅群，陳國良，李忠平，等.醫(yī)療風險管理的探討.解放軍醫(yī)院管理雜志.2003，10(1)：94-95.

[4] 于青，于蘭.壓力性潰瘍危險因素的評估.護士進修雜志，1996，11(2)：7-8.

457001 河南省濮陽市油田總醫(yī)院干部病房二科