蘇小霞 史麗霞

·臨床護理·

實施機械通氣患者人工氣道的護理

蘇小霞 史麗霞

目的通過對機械通氣患者實施及時有效的氣道護理改善患者的通氣和換氣功能，減少機械通氣期間相關并發(fā)癥的發(fā)生。方法對臨床實行機械通氣的患者加強氣道護理。結果加強氣道護理的機械通氣患者的通氣和換氣功能明顯改善，相應并發(fā)癥明顯減少。結論人工氣道的護理質量直接影響機械通氣的療效，在臨床護理工作中我們應加強機械通氣患者的氣道護理，確保機械通氣期間患者的安全。

機械通氣；人工氣道；護理

機械通氣是通過呼吸機設定的壓力或容量給患者通氣的一種呼吸支持療法，是危重癥監(jiān)護領域內的重要治療手段，臨床上應用機械通氣的目的在于改善患者的通氣換氣功能，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，治療呼吸衰竭，幫助患者順利度過危險期。人工氣道的建立，破壞了氣道正常的防御屏障作用，使氣道定植細菌增加，容易誘發(fā)呼吸系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。因此，人工氣道的護理質量直接影響患者機械通氣的療效，是機械通氣中的重要環(huán)節(jié)。鄭州大學第五附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科在臨床護理工作中不斷尋求和改進人工氣道的護理方法，取得良好效果。現(xiàn)將重癥醫(yī)學科2011年1月至2011年12月收治的氣管插管和氣管切開行機械通氣患者的氣道護理報告如下。

1 一般資料

本組患者共206例，男128例，女78例，年齡最小5歲，最大97歲，平均年齡51歲，其中腦出血術后82例，顱腦損傷53例，腦血管意外26例、全身多發(fā)性創(chuàng)傷3例，COPD伴呼衰12例，格力巴利綜合征2例，多器官功能衰竭6例，先天性心臟病2例，感染性休克4例，其他16例。呼吸機治療時間最長者5個月，最短者2 d。

2 人工氣道管理方法

2.1病房環(huán)境要清潔、安靜、舒適 最好將患者置于層流潔凈病房中，如果條件不具備，也應盡量將患者安置在單間病房。

2.2限制病房內人員數(shù)量，減少人員流動 需進入病房的探視人員應按要求穿隔離衣、戴口罩；醫(yī)護人員應做好消毒隔離工作，進行各種操作前應認真洗手或手消毒，進行無菌操作時帶無菌手套，減少交叉感染。

2.3氣管導管的護理

2.3.1取合適體位 在病情允許的情況下為機械通氣患者取半臥位(床頭抬高30°～45°)，可明顯減少胃內容物反流和誤吸的發(fā)生；頭部稍后仰，以減輕導管對咽、喉的壓迫。

2.3.2妥善固定氣管導管 無論是氣管插管或氣管切開套管固定帶的松緊度以容納兩個手指為宜，過松易發(fā)生意外脫管；過緊影響頭部靜脈回流。經口、鼻氣管插管者注意聽診雙肺呼吸音是否對稱，以防單側肺通氣或通氣不足。因此要求測量氣管插管外露末端距離門齒的距離并準確記錄，做好交接班。

2.4導管氣囊的護理

2.4.1導管氣囊具有封閉氣道的功能，保證機械通氣時不漏氣，同時又可以防止呼吸道分泌物或胃返流物進入氣管導致下呼吸道感染。

2.4.2調整氣囊壓力 由于氣囊的壓力是決定氣囊是否損傷氣道黏膜的重要因素，因此，調節(jié)氣囊壓力非常重要。氣囊壓力應低于氣管黏膜毛細靜脈段壓力(18 mm Hg),一般不宜超過15 mm Hg，理想的氣囊壓力是指有效的氣管間隙的最小壓力，既保證導管四周不漏氣，又能使氣管黏膜表面所承受的壓力最小，常稱之為最小壓力技術。判斷方法為：將聽診器放置頸部喉及氣囊部位，給氣囊充氣，直到氣囊周圍完全不漏氣；正壓機械通氣時，逐漸向氣囊充氣，每次抽氣0.25～0.5 ml，直到吸氣壓力到達峰值時出現(xiàn)少量漏氣為止，再注入0.25～0.5 ml氣體[1]。目前臨床普遍使用低壓氣囊，氣囊注氣至達到鼻尖硬度即可。

2.5人工氣道的濕化及監(jiān)測 由于人工氣道的建立，使氣道內丟失大量水分，失去了加溫、濕化的功能，以致支氣管黏膜干燥，表面出現(xiàn)痂皮，黏膜上皮的纖毛活力降低，氣道因此喪失自潔作用，易于污染發(fā)生炎癥，為維護呼吸道粘膜纖毛系統(tǒng)的正常生理功能，呼吸道內需保持恒定的濕度和溫度[2]，以防止氣道黏膜干燥，結痂形成而阻塞管腔。對于機械通氣的患者常用的濕化方法是利用呼吸機上配備的加溫和濕化裝置，使患者吸入的氣體達到加溫加濕的效果。

2.5.1呼吸機的加溫濕化裝置 是利用水加溫到一定溫度后產生蒸汽的原理，使吸入的氣體被加溫，并利用水蒸氣的作用達到呼吸道濕化的目的。吸入氣體溫度以32～35℃為宜， 水溫達50～70℃，相對濕度達到100%。濕化罐內應倒入一定量的無菌蒸餾水或滅菌注射用水，24 h更換1次。

2.5.2呼吸機的霧化加濕是在呼吸機吸氣回路中連接一個霧化器，利用射流原理將水滴撞擊成分子小顆粒，并隨吸入氣體進入氣道。

2.5.3需要強調的是濕化罐內或者是霧化器內只能加無菌蒸餾水或滅菌注射用水，禁用生理鹽水或加入藥物，因為溶質不蒸發(fā)，將在罐內形成沉淀，濕化罐內的水量要適當，尤其要注意防止水蒸干，應及時添加。

2.5.4人工氣道濕化標準 濕化效果滿意：患者安靜，分泌物稀薄，吸痰順利，導管內無痰痂，呼吸道通暢；濕化不足：分泌物粘稠(有痰痂或黏液塊咳出)，吸引困難，可有突然的呼吸困難，嚴重發(fā)紺；濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內可聞及痰鳴音，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。濕化不足的患者，應加強濕化(增加室內濕度，縮短霧化間隔時間等)。濕化過度的患者，減少霧化、濕化，以免因呼吸道水分過多而影響患者的呼吸功能。

2.6胸部物理治療 目的是防止氣道內分泌物聚積，改變其流動方向和促進引流，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。可分為以下幾種方法。

2.6.1叩擊胸背部 以雙手掌均勻交替叩擊胸背部，傳導震動使粘附于支氣管樹的黏性堵塞物松弛、脫落至大支氣管，便于咳出或吸引出。

2.6.2體位引流 利用體位的變換，達到重力引流分泌物的目的。分泌物容易滯留在肺底部，經常變換體位可減少分泌物滯留。通常2 h翻身1次，經常保持患側在上。給患者翻身時注意不要牽拉呼吸機管道，以免造成氣管導管脫出。

2.6.3機械振動排痰 根據(jù)患者病情需要，每天用醫(yī)用振動排痰儀進行排痰4～6次，每次治療10～20 min。

2.7氣管內吸痰的護理 由于機械通氣患者不能自己清理呼吸道分泌物，氣管導管內吸痰是最常用的行之有效的清除氣道分泌物的方法，可保證呼吸道通暢、減少氣道阻力、改善通氣/血流比率，預防肺不張。因此，要求護士必須正確掌握氣管內吸痰的操作方法，減少痰液對患者的不利影響。

2.7.1吸痰管的選擇 吸痰管的質地不易過硬，否則易損傷氣管黏膜，一般選用一次性硅膠吸痰管；吸痰管粗細適當，外徑不應超過氣管導管內徑的l/2，吸痰管過粗會影響患者通氣，過細則吸痰不暢，成人一般以10～12號吸痰管為宜。吸痰管長度應為40～50 cm，太短不利于氣道深部痰液的引流。

2.7.2吸痰時機的選擇 吸痰是一種具有潛在損害的操作，現(xiàn)代吸痰觀點是氣道分泌物抽吸不應作為常規(guī)操作，當患者有氣道分泌物潴留的表現(xiàn)時，才是吸痰指征。因為過度抽吸反而會刺激呼吸道黏膜，使分泌物增加。

2.7.3吸痰方法 嚴格執(zhí)行無菌技術操作，吸痰前洗手，帶無菌手套。對于清醒的患者，吸痰前向患者做好解釋工作，吸痰負壓不可過大，以免損傷氣道黏膜。吸痰前后應充分供氧，使用呼吸機者給予100%純氧2 min，避免發(fā)生低氧血癥。吸痰的手法為：先阻斷吸痰管的負壓，再將吸痰管插入氣管導管，估計吸痰管接近氣管導管末端時囑患者咳嗽，同時開放負壓，左右旋轉吸痰管邊吸引邊向上提拉。吸痰動作要輕柔、迅速，每次吸痰時間不超過15s。對嚴重缺氧者，如ARDS患者，吸痰時間更應嚴格控制，可由兩人共同完成吸痰操作，盡可能縮短吸痰時間，最大限度地減輕缺氧。痰量多時，忌長時間吸引，間隔3 min以上再次吸引。分泌物粘稠者，進行氣道濕化后再吸引，必要時通過纖維支氣管鏡進行氣道深部吸痰。吸痰過程中應嚴密監(jiān)測患者的病情變化。若導管套囊需要放氣，應先吸引氣囊上方口咽部的分泌物，然后另換一根無菌吸痰管，在氣囊放氣的同時吸引氣管內分泌物。口腔插管者應選用中間有孔的牙墊，便于口腔分泌物的清除。

2.7.4吸痰時的注意事項 患者機械通氣期間護士需要及時聽診患者的雙肺呼吸音[3]，嚴密把握患者的吸痰指征。吸痰時要選擇光滑、質地柔軟、粗細適宜的吸痰管，吸痰管直徑不超過氣管導管直徑的1/2[4]，避免損傷氣管黏膜。由于機械通氣患者不能耐受長時間缺氧，吸痰過程中要掌握好節(jié)奏，要求做到一慢二快三忌，即退吸痰管要慢，進管與整個吸痰過程要快，一次吸痰中忌反復抽插吸痰管，忌負壓過大，忌在嚴重低血氧飽和度、心率和心律明顯異常的情況下吸痰[5]。

2.7.5臨床觀察 吸痰過程中嚴密觀察患者的神志、面色、呼吸頻率及節(jié)律，觀察患者胸廓起伏情況、是否存在呼吸過度等情況；觀察心電監(jiān)護儀顯示的血氧飽和度的變化，評估患者有無出現(xiàn)缺氧和氣道損傷等。吸痰時還應仔細觀察痰液的顏色、量、味，提示病情動態(tài)變化，必要時留取痰液標本送檢。

2.8氣道相關護理

2.8.1口腔護理 經口氣管插管機械通氣的患者，若口腔清潔度不夠、分泌物不能及時清理，口腔內的細菌有機會隨導管周圍進入到肺內，增加呼吸機相關性肺炎發(fā)生的風險。因此，機械通氣期間應根據(jù)患者口腔pH值選擇合適的口腔清潔溶液，口腔護理4～6 h一次，保持患者口腔清潔。

2.8.2腸內營養(yǎng)的護理 機械通氣期間，大多患者需胃腸道營養(yǎng)支持易導致胃內的細菌定植增加，若胃液返流可導致誤吸而引起肺炎。所以，鼻飼前應為患者取半臥位或床頭抬高30～45°，檢查氣管套囊壓力及胃內殘余量，若抽出的胃內容物超過100 ml，應暫停鼻飼或遵醫(yī)囑給予胃腸動力藥物促進胃腸排空。有條件的醫(yī)院可采用腸內營養(yǎng)泵持續(xù)泵入方式進行。

3 體會

人工氣道的建立在急危重癥患者搶救中起到舉足輕重的作用，也是搶救成功的關鍵。在實施機械通氣期間，人工氣道的護理質量直接影響著機械通氣的療效。人工氣道既是保證有效通氣，防止氣道阻塞的主要措施，也是連接患者和呼吸機的唯一途徑。因此，在臨床護理工作中，結合本院實際情況，針對機械通氣的患者采取了一系列切實可行的氣道護理措施，不僅縮短了患者器械通氣時間、住院天數(shù)和住院費用，并有效降低了呼吸機相關性肺炎的發(fā)生?？傊?，合理、及時、有效地建立人工氣道，并妥善地護理，是確保呼吸機的功能實施、防止并發(fā)癥的有效措施之一[6]。

[1] 肖正倫.危重癥監(jiān)護醫(yī)學與ICU.廣州：廣東人民出版社，2004：346

[2] 李潔，張煜，詹慶無.人工氣道濕化.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2006，5(6)：473-477.

[3] 馬艷，化前珍，王欣，等. 運用循證思維探討運動神經元病患者氣管切開的護理策略.中國實用護理雜志，2006，22(11)：18-19.

[4] Anon,李飏，程昱山.成人氣管切開的護理.國外醫(yī)學：護理學分冊，2003(7)：323.

[5] 張毓，鄭爽，郭曉霞. 心臟術后患者機械通氣期間安全吸痰的臨床觀察.中國實用護理雜志,2004,20(2):27-28.

[6] 王文琴，卓惠敏，張純秀，等.重?；颊邫C械通氣的氣道管理.護士進修雜志，2006，21(2)：187-188.

Implementationofmachineryventilationinpationtswithartificalairucynursing

SUXiao-xia，SHILi-xia.

TheFifthAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052，China

ObjectiveThrough the implementation of the timely and effective airway nursing in patients with mechanical ventilation to improve ventilation and gas exchage function, reduce the related complication during mechanical ventilation.MethodsThe patients with machinery ventilation were strengthened airway nursing.ResultsThe ventilation and gas exchage function of machinery ventilation patients who were strengthened airway nursing were improved significantly, the corresponding complications decreased significantly.ConclusionArtificial airway nursing quality directly influences the curative effect of mechanical ventilation, we should strengthen the airway nursing to patients with machinery ventilation in the clinical nursing work, ensure the safety of patients during mechanical ventilation.

Machinery ventilation; Artificial airway; Nursing

450052 鄭州大學第五附屬醫(yī)院