盧月琴

15例剖宮產(chǎn)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥臨床分析

盧月琴

目的探討剖宮產(chǎn)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥(AWE)的診斷、治療及預防。方法對收治的15例剖宮產(chǎn)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者進行回顧性分析。結果15例患者經(jīng)術后病理證實均為剖宮產(chǎn)切口子宮內(nèi)膜異位癥。其中單發(fā)病灶12例(80.0%)，2個病灶2例(13.3%)，多發(fā)病灶1例(6.7%)，所有病例均采用手術治療，其中1例病灶多發(fā)，累及腹直肌，術后給米非司酮口服，所有病例腹壁切口甲級愈合，術后隨訪2年無復發(fā)。結論根據(jù)典型的癥狀、體征可對剖宮產(chǎn)后腹壁內(nèi)膜異位癥做出正確診斷，一經(jīng)確診立即手術，手術切除為主要治療方法。

剖宮產(chǎn);腹壁切口;子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis EMS)多發(fā)生于生育年齡的婦女，異位病灶多見于盆腔臟器和腹膜，也可出現(xiàn)在身體的其他部位如臍、膀胱、腎、輸尿管等處。數(shù)年來隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，腹壁剖宮產(chǎn)切口子宮內(nèi)膜異位癥也逐漸增多，該病已成為婦科常見病，為探討剖宮產(chǎn)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診斷、治療和預防，選取河南省洛陽市吉利區(qū)人民醫(yī)院2000年1月～2010年12月期間收治的15例剖宮產(chǎn)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥病例進行分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取15例剖宮產(chǎn)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者為研究對象，發(fā)病年齡22～28歲，平均26歲，均為腹壁橫切口，15例患者均有孕足月剖宮產(chǎn)手術史，術前均無子宮內(nèi)膜異位癥病史。其中12例患者為單發(fā)腫塊，占患病總數(shù)的80.0%，2例患者為2個腫塊，占患病總數(shù)的13.3%，1例患者為4個腫塊，占患病總數(shù)的6.7%，發(fā)病時間為剖宮產(chǎn)術后6個月至5年。

1.2臨床表現(xiàn) ⑴癥狀：15例患者均有下腹部手術切口瘢痕處或周圍疼痛性腫塊，13例為規(guī)律性疼痛，疼痛與月經(jīng)周期密切相關，月經(jīng)期腫塊增大，疼痛明顯，月經(jīng)后腫塊縮小，疼痛減輕或消失。2例腫塊疼痛呈持續(xù)性，與月經(jīng)周期無明顯關系。⑵體征：下腹部手術瘢痕處或周圍觸及1～2個或2個以上不規(guī)則腫塊，直徑1～5 cm，腫塊與周圍組織界限不清，質(zhì)較硬，活動度差，基底固定，有不同程度的壓痛。

1.3輔助檢查 B超檢查提示:腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊界清晰或不清晰，內(nèi)部為不均勻的低回聲，可見散在的無回聲。彩色多普勒超聲檢查腫塊未及血流信號。15例患者CA125均在正常范圍(<35 U/ml)。

1.4治療方法 15例患者均在持續(xù)硬膜外麻醉下行病灶徹底切除術。沿原手術瘢痕切開皮膚，切除原瘢痕組織，注射器抽取亞甲蘭液注入異位病灶組織內(nèi)作標記，距病灶組織0.5～1 cm銳性切除病灶，使切口邊緣無剩余組織，無硬結，術后用生理鹽水沖洗傷口，7號絲線全層縫合腹壁切口。15例患者中有3例病灶在皮下脂肪層內(nèi)(20.0%)，10例病灶累及腹直肌前筋膜(66.7%)，2例病灶累及腹直肌(13.3%)。病灶累及腹直肌者術后給米非司酮12.5 mg，每12h口服一次,療程3～6個月，其余患者術后未服藥物治療。

2 結果

全部病例均于術后7 d拆線，腹壁切口甲級愈合，術后隨訪2年無復發(fā)。術后病理檢查顯示：在増生的纖維組織中可見子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)、紅細胞和炎細胞。

3 討論

3.1發(fā)病機制 子宮內(nèi)膜異位癥是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位，異位的子宮內(nèi)膜與正常子宮內(nèi)膜一樣，受卵巢激素的影響而發(fā)生周期性變化，是一種具有侵襲性、激素依賴性疾病[1]。發(fā)病機制至今尚未完全闡明。10年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高，手術步驟的簡化，手術時間也越來越短，使剖宮產(chǎn)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥成為婦科常見疾病，發(fā)病率為0.03%～1%[2]，原因可能與手術操作有關，腹壁切口創(chuàng)面提供了子宮內(nèi)膜種植的良好場所。手術時將子宮內(nèi)膜帶至切口處，在該處種植形成，屬醫(yī)源性種植，異位的內(nèi)膜碎片在雌激素、細胞因子和酶的作用下，形成異位病灶，產(chǎn)生臨床癥狀。有研究表明，不同時期子宮內(nèi)膜種植能力不同，其次序為月經(jīng)后間歇期>分泌期>經(jīng)前期>月經(jīng)期>妊娠早期>妊娠晚期。

3.2診斷 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診斷不難，典型的有下列表現(xiàn)：⑴術前腹壁無腫塊；⑵有剖宮產(chǎn)手術史；⑶術后半年或更長時間出現(xiàn)手術切口瘢痕處或周圍疼性腫塊；⑷腫塊有與月經(jīng)相伴的周期性疼痛，大多數(shù)包塊有經(jīng)前增大，經(jīng)后縮小的特點；⑸超聲表現(xiàn)：腫塊位于手術切口瘢痕處或周圍皮下脂肪層或肌層，形態(tài)不規(guī)則，呈圓形或橢圓形，邊緣不規(guī)則，無包膜，內(nèi)部為不均勻低回聲，可見無回聲；⑹CA125值可在正常范圍，無特異性。

3.3治療 米非司酮是孕激素受體拮抗劑，可作用于下丘腦-垂體-卵巢軸的各個水平，可抑制卵泡期、黃體期的卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)分泌，抑制卵泡發(fā)育及延遲排卵的作用已被證實。米非司酮為孕激素受體調(diào)節(jié)劑，能與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結合，可有效抑制排卵及干擾子宮內(nèi)膜完整性，對子宮內(nèi)膜有直接影響作用，與內(nèi)膜中的孕激素受體有著高親和力，使子宮內(nèi)膜失去雌激素的作用，阻止內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化，使得內(nèi)膜停滯于增殖期狀態(tài)，而失去正常周期性變化，達到治療目的[3，4]。近年來米非司酮被廣泛應用于治療子宮內(nèi)膜異位癥，腹壁子宮內(nèi)膜異位癥由于病灶局限，周圍纖維化，術前口服米非司酮效果差，藥物很難滲透到局部而發(fā)揮作用，米非司酮用于術后預防復發(fā)取得良好效果。故腹壁子宮內(nèi)膜異位癥主要治療方法為手術治療，手術成功的關鍵是徹底切除病灶，應切除病灶周圍0.5～1 cm正常組織，以保證無殘留異位灶，防止復發(fā)。由于子宮內(nèi)膜異位癥具有類似惡性腫瘤的種植能力和反復的周期性出血致局部纖維組織增生，因此病程越長，病變侵及的范圍就越廣、越深，甚至侵及腹膜。故應早診斷，一經(jīng)確診應立即手術，若病灶邊緣切凈不滿意，可輔以藥物治療。本組病例中有一例因病灶多發(fā)，侵及肌層，術后口服米非司酮12.5 mg，一次/d，連服3～6個月，隨訪2年均未見復發(fā)。

3.4預防 剖宮產(chǎn)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與手術引起的醫(yī)源性內(nèi)膜種植有關，注意以下幾方面可降低其發(fā)生率：⑴嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，減少“社會因素”造成的剖宮產(chǎn)，尤其是中期妊娠剖宮取胎術；⑵提高手術質(zhì)量，不一味追求手術速度及為了手術切口美觀而取小切口；⑶切開子宮肌層前先用鹽水紗墊保護腹壁切口；⑷若胎盤胎膜娩出完整，不必常規(guī)擦拭宮腔；⑸縫合子宮切口時應避免縫針穿透子宮內(nèi)膜層，縫完子宮的多余縫線應丟棄，不可繼續(xù)縫合腹膜、腹直肌前鞘等，進入宮腔的紗布避免再次接觸腹壁切口；⑹縫合腹膜后，用生理鹽水沖洗腹壁切口再逐層縫合腹壁各層；⑺提倡母乳喂養(yǎng)，哺乳期卵巢功能恢復延緩不利于散落在切口的子宮內(nèi)膜種植。

[1] 付壓文.子宮內(nèi)膜異位癥90例的治療分析.中國保健，2009，17(21)：859.

[2] Hensen JH,Van Breda Vriesman AC,Puylaert JB.Abdominal wall endomertiosis:clinical presentation and imaging features with emphasis on sonography .Am J Roentgenol,2006,186:616.

[3] 李玉娟，強琰，周楠，等.子宮內(nèi)膜異位癥111例臨床分析.現(xiàn)代醫(yī)學，2010，38(4)：339-341.

[4] 郝偉，王新紅，張文海.腹腔鏡及開腹手術治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床觀察.中國臨床實用醫(yī)學，2010，4(8)：169-170.

471012 河南省洛陽市吉利區(qū)人民醫(yī)院