吳樹(shù)軍

腹部多發(fā)性損傷106例外科治療臨床分析

吳樹(shù)軍

目的探討腹部多發(fā)性損傷的有效治療方法及其臨床療效。方法對(duì)2005年5月至2012年12月在本院救治的106例腹部多發(fā)性損傷患者的診斷及治療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果腹部多發(fā)性損傷中采取損傷控制治療的患者死亡率為39.81%。結(jié)論腹部多發(fā)性損傷急危重癥患者通過(guò)有計(jì)劃實(shí)施損傷控制手術(shù)后死亡率明顯下降，對(duì)于腹部多發(fā)性損傷的治療具有重要意義。

腹部多發(fā)性損傷；損傷控制外科

腹部多發(fā)性損傷是外科常見(jiàn)的臨床急癥之一，因其致傷因素復(fù)雜、危險(xiǎn)性大、死亡率高，因此，準(zhǔn)確診斷損傷程度，及早采取救治措施是提高該病治愈率的關(guān)鍵[1]。而腹部多發(fā)性損傷的傳統(tǒng)治療方法，由于忽視患者手術(shù)預(yù)后的處理，導(dǎo)致大量患者在手術(shù)后仍然死亡。在此背景下提出了損傷控制外科(DCS)的概念，即將嚴(yán)重創(chuàng)傷的預(yù)后放在首位，而不是僅靠外科手術(shù)治療[2]?，F(xiàn)對(duì)2005年5月至2012年12月在河南省安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院救治的106例腹部多發(fā)性損傷患者的診斷及治療進(jìn)行回顧性分析，探討損傷控制外科的臨床療效。

1 臨床資料

1.1106例腹部多發(fā)性損傷患者，其中男65例，女41例，平均年齡40.5歲。致傷原因：交通事故傷49例，墜落傷28例，刀傷14例，撞擊傷10例，其他5例。損傷情況：肝臟破裂70例，脾臟破裂37例，十二指腸損傷33例，結(jié)腸損傷28例。合并腹部以外損傷：胸部損傷47例，四肢骨折37例，骨盆骨折23例，脊柱骨折22例，顱腦損傷16例。

1.2受傷至就診時(shí)間：0.5～16 h，平均6.3 h。均有不同程度的腹痛、腹內(nèi)臟器破裂、嘔吐、呼吸困難、血尿、失血性休克等臨床表現(xiàn)。

2 治療方法

首先了解急重癥患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)，監(jiān)測(cè)其心電、血壓、呼吸、心率，確定氣道是否通暢，必要時(shí)氣管插管，開(kāi)放靜脈通道，迅速擴(kuò)容，在此同時(shí)初步判斷傷者情況，全部病例均行床邊B超及腹腔穿刺檢查，部分病例行CT平掃檢查，必要時(shí)可行128CT重要臟器三維重建檢查。

優(yōu)先處理致命性損傷，首先控制出血，急救時(shí)可采取傷口部位血管結(jié)扎、紗布填塞、加壓包扎等措施，以減少外出血，同時(shí)建立靜脈通道，多數(shù)采取中心靜脈置管術(shù)，進(jìn)行液體復(fù)蘇。初步復(fù)蘇后即進(jìn)入手術(shù)室，主要是迅速止血，采用結(jié)扎、血管鉗夾、血管側(cè)裂簡(jiǎn)單縫合或暫時(shí)性血管轉(zhuǎn)流術(shù)，不做復(fù)雜血管重建手術(shù)。對(duì)腹部實(shí)質(zhì)臟器生物膠、紗布堵塞、氣囊導(dǎo)管止血，避免行分離、切除和修復(fù)手術(shù)，脾腎破裂可迅速切除。若有空腔臟器損傷時(shí)行腸外置或造口，不宜行確定性的消化道重建，以控制污染。簡(jiǎn)單閉合腹腔。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，繼續(xù)復(fù)蘇與生命器官維護(hù)，待生命體征基本平穩(wěn)，指標(biāo)接近正常范圍，再根據(jù)患者病情和損傷情況，做分期、分次確定性手術(shù)。

3 結(jié)果

損傷控制治療后，共106例患者，死亡42例，死亡率為39.6%。其中14例死于手術(shù)搶救中，9例死于MODS，6例死于ARDS。

4 討論

對(duì)于腹部嚴(yán)重多發(fā)性損傷、出血，患者常出現(xiàn)嚴(yán)重酸血癥、低溫、凝血障礙及高分解代謝狀態(tài)，此時(shí)進(jìn)行復(fù)雜、創(chuàng)傷大的手術(shù)，其結(jié)果是加重機(jī)體的生理紊亂，增加復(fù)蘇難度。此類患者往往病情嚴(yán)重，傷情復(fù)雜，死亡率高，若進(jìn)行急診常規(guī)性手術(shù)將對(duì)患者造成致命性的二次打擊甚至導(dǎo)致死亡。損傷控制性手術(shù)是以暫時(shí)的或簡(jiǎn)單的方式，不時(shí)進(jìn)一步過(guò)多損傷來(lái)控制腹部創(chuàng)傷，如出血和腹腔的污染等，使之不再進(jìn)一步發(fā)展，從而有利于復(fù)蘇和后期確定性手術(shù)的進(jìn)行。初步復(fù)蘇后即進(jìn)入手術(shù)室，主要是迅速止血，采用結(jié)扎、血管鉗夾、血管側(cè)裂簡(jiǎn)單縫合或暫時(shí)性血管轉(zhuǎn)流術(shù)，不做復(fù)雜血管重建手術(shù)。對(duì)腹部實(shí)質(zhì)臟器生物膠、紗布堵塞、氣囊導(dǎo)管止血，避免行分離、切除和修復(fù)手術(shù)，脾腎破裂可迅速切除。若有空腔臟器損傷時(shí)行腸外置或造口，不宜行確定性的消化道重建，以控制污染。簡(jiǎn)單閉合腹腔。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，繼續(xù)復(fù)蘇與生命器管維護(hù)，阻斷“致死三聯(lián)”的惡性循環(huán)，保溫、糾酸與改善凝血機(jī)制[4]。待生命體征基本平穩(wěn)一般需要24～48h，指標(biāo)接近正常范圍，再根據(jù)患者病情和損傷情況，做分期、分次確定性手術(shù)。對(duì)于大多數(shù)腹部損傷患者可按常規(guī)手術(shù)完成處理。但對(duì)只有少數(shù)患者的生理潛能臨近極限時(shí)須采用損傷小的手術(shù)減輕創(chuàng)傷。其中一例右側(cè)胸腹部多發(fā)傷患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肺破裂，同時(shí)存在右肝撕裂傷、胃體部破裂、十二指腸斷裂、胰頭部挫裂傷，橫結(jié)腸右曲挫傷出血破裂。采取修補(bǔ)術(shù)及胸腔閉式引流，肝裂傷及胰頭部填塞止血；斷裂的十二指腸殘端以閉合；胃斷裂處以閉合關(guān)閉近端，移除破損的遠(yuǎn)端。橫結(jié)腸右曲近端殘端造口外置，遠(yuǎn)端殘端以閉合器關(guān)閉；十二指腸水平部破裂，放置“T”形管做外引流，腹壁切口全層簡(jiǎn)單縫合、封閉，結(jié)束手術(shù)。進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，36h后患者病情穩(wěn)定再次行確定性手術(shù)治療，術(shù)后患者順利康復(fù)。由此可以看出，控制出血，減少損傷，防止空腔臟器進(jìn)一步污染腹腔，避免加重?fù)p害是進(jìn)行腹部損傷控制性手術(shù)的關(guān)鍵，為確定性手術(shù)治療贏得寶貴時(shí)機(jī)。

臨床上體會(huì)到，腹部多發(fā)性損傷時(shí)，實(shí)施損傷控制性外科，實(shí)質(zhì)上是外科醫(yī)師與手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師應(yīng)緊密配合，并以簡(jiǎn)短、有效的方法，控制原發(fā)性損傷對(duì)機(jī)體的繼續(xù)損害；積極恢復(fù)傷病患者穩(wěn)定的生理狀態(tài)；分段有序按微創(chuàng)的原則處理致命性的損傷，而非僅對(duì)原創(chuàng)傷進(jìn)行簡(jiǎn)短的控制性手術(shù)處理。從以上的數(shù)據(jù)分析可以看出，損傷控制外科用于治療急重癥患者有死亡率低，病情控制穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)，在臨床上有施行的必要性。

損傷控制理念強(qiáng)調(diào)的是使患者避免遭受首次創(chuàng)傷后的第二次損傷，以期達(dá)到提高嚴(yán)重多發(fā)傷的生存率，明顯降低死亡率，尤其適用于腹部損傷急危重癥患者的急救，現(xiàn)今這一理念也已用于日常疾病的處理,如嚴(yán)重腹腔感染、重癥急性胰腺炎、腸系膜血管病變?nèi)毖取p傷控制外科將逐漸成為外科手術(shù)整體化治療的趨勢(shì)。

[1] 葉群山,吳堅(jiān),陳巨鵬，等.腹部閉合性損傷外科治療127例臨床分析.現(xiàn)代醫(yī)院，2009,5(9): 56-57.

[2] 李晨,李衛(wèi)東,李升，等.損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重腹部損傷中的應(yīng)用. 海南醫(yī)學(xué),2010，21(20):33-35.

[3] 馬永，劉建萍. 腹部閉合性損傷117例診療分析. 中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(30):7322.

[4] 黎介壽.損傷控制性外科技術(shù)手冊(cè). 人民軍醫(yī)出版社，2009,6:5-8.

455000 河南省安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院普通外科