武永春 祝小英

延遲經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)預(yù)防吸入性損傷后呼吸道梗阻

武永春 祝小英

目的探討延遲經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)預(yù)防吸入性損傷后呼吸道梗阻的臨床療效及安全性。方法選擇筆者單位2010年1月至2012年12月吸入性損傷后呼吸道梗阻患者24例，于傷后24h后急診行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)，總結(jié)其臨床特點(diǎn)。結(jié)果24例患者均成功置管，無轉(zhuǎn)傳統(tǒng)氣管切開術(shù)者。結(jié)論延遲經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)臨床可行，值得推廣。

燒傷；氣管切開；吸入性損傷

吸入性損傷是熱力或煙霧引起的呼吸道燒傷[1]，由于燒傷后毛細(xì)血管通透性增高，大量血漿樣體液外滲，故上氣道梗阻是吸入性損傷早期嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。為挽救患者生命，對(duì)于中重度吸入性損傷，多主張?jiān)缙?6h內(nèi))預(yù)防性氣管切開。但由于各種因素，部分患者未能早期切開，見單位在2010年1月～2012年12月行延遲(傷后24h后)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)24例，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組患者中男17例，女7例；年齡17～87歲；致傷原因：燃?xì)庑孤稛齻?例，電弧燒傷5例，家庭失火燒傷3例，癲癇發(fā)作接觸煤爐2例，腦梗塞后生火時(shí)引燃柴草3例，生產(chǎn)中有毒氣體泄露2例，化學(xué)燒傷3例，燒傷面積5%～96%不等；未能早期行氣管切開術(shù)原因：患方拒絕15例；基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入，對(duì)吸入性損傷認(rèn)識(shí)不足，未能早期主動(dòng)切開9例。

1.2操作方法 患者仰臥，墊枕抬肩，充分暴露頸前皮膚(創(chuàng)面)，于氣管2～3軟骨環(huán)間局麻后切約1.5 cm橫行切口，鈍性分離至皮下組織，穿刺套管針抽取2 ml液體后沿切口中心垂直刺入氣管，抽出氣泡后后退穿刺針，留套管外鞘于氣管內(nèi)，放導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入氣管內(nèi)約15～20 cm，拔出套管外鞘，擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮下至氣管前壁，置入塑料氣管套管，氣囊充氣后固定。

2 結(jié)果

24例患者均成功置入氣管導(dǎo)管，操作時(shí)間為10～45 min；其中單人操作11例，雙人操作6例，三人操作7例。

氣管套管留置時(shí)間：72 h～15 d，機(jī)械輔助呼吸13例，時(shí)間28 h～6 d；留置套管時(shí)間實(shí)施全身麻醉手術(shù)9例13次，更換氣管套管3次。

切口愈合時(shí)間：因部分病例經(jīng)過燒傷創(chuàng)面，故以拔管后咳嗽時(shí)局部無氣體溢出、發(fā)音清晰、流利為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)，其中48 h 5例，72 h 13例，一周11例；因患者死亡切口未愈3例，治療中斷2例。

3 討論

3.1氣管切開時(shí)機(jī) 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)臨床應(yīng)用日益廣泛，已部分代替了傳統(tǒng)氣管切開術(shù)[3]。嚴(yán)重的吸入性損傷多強(qiáng)調(diào)早期切開，但由于各種原因影響，部分病例未能早期切開，故延遲的氣管切開術(shù)在燒傷臨床中并不鮮見。同期本院早期氣管切開術(shù)64例，延遲氣管切開24例。表明總結(jié)延遲經(jīng)皮氣管切開術(shù)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)尚有一定的臨床意義。

3.2優(yōu)點(diǎn) 燒傷后毛細(xì)血管通透性增高，大量血漿樣液體外滲，頸部特殊筒狀解剖結(jié)構(gòu)及頸深筋膜形成多個(gè)腔隙，促使面頸部水腫向內(nèi)發(fā)展[4]。此時(shí)，傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)需充分暴露視野，但組織水腫，組織間隙內(nèi)水分增多，持續(xù)滲出積聚于切口視野，影響觀察，常需一人經(jīng)常吸引，故氣管切開術(shù)多需3人操作。經(jīng)皮氣管切開術(shù)則完全避免了傳統(tǒng)氣管切開術(shù)的不足，無需顯露視野，僅憑手感及體表定位確定進(jìn)針方向，進(jìn)入氣管內(nèi)時(shí)，注射器內(nèi)可有黑色氣柱出現(xiàn)，似火山噴發(fā)，生理鹽水迅速變?yōu)闇啙?，定位?zhǔn)確，操作簡單，技術(shù)熟練后單人即可進(jìn)行。本組病例大多一次穿刺成功，其中穿出血性液體3例，改變穿刺方向后均成功置管，不影響操作成功率。

經(jīng)皮氣管切開術(shù)切口小，可設(shè)計(jì)沿皮紋方向的橫行切口，亦可經(jīng)創(chuàng)面進(jìn)行，拔管后2～3 d氣管切開處不再漏氣，創(chuàng)面愈合時(shí)間與周圍基本同步，瘢痕相對(duì)不明顯。可作為吸入性損傷氣管切開的常規(guī)手術(shù)應(yīng)用。

[1] 楊宗城．提高燒傷后呼吸功能衰竭的診斷水平．中華燒傷雜志，2002，18(3)：133.

[2] 楊宗城．吸入性損傷的研究進(jìn)展．中華燒傷雜志，2008，24(5)：373.

[3] 王小文，趙松，陳秀凱，等.重新評(píng)價(jià)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在外科危重患者中的應(yīng)用．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19(2)：107-108.

[4] 程勇，黃曉云，張明華，等.176例氣管吸入性損失就氣管切開治療的分析．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2006，12(1)：52-54.

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