楊秀杰

真菌性角膜潰瘍80例綜合治療體會(huì)

楊秀杰

目的觀察角膜局部清創(chuàng)聯(lián)合藥物綜合治療真菌性角膜潰瘍的療效。方法將80例臨床確診為真菌性角膜潰瘍的患者進(jìn)行局部清創(chuàng)聯(lián)合氟康唑、那特欣、貝復(fù)舒等進(jìn)行治療。結(jié)果80例患者，72例治愈，8例好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論氟康唑、那特欣、貝復(fù)舒等藥物聯(lián)合角膜局部清創(chuàng)術(shù)治療真菌性角膜潰瘍，給藥途徑簡(jiǎn)便，治愈率高，具有滿意的臨床效果。

真菌性角膜潰瘍；清創(chuàng)；氟康唑；那他霉素；貝復(fù)舒

真菌性角膜潰瘍是一種真菌感染引起的角膜病變，致盲率極高，多發(fā)生在溫?zé)岢睗癍h(huán)境中，常見于植物性外傷后，如被麥芒、樹枝、玉米葉劃傷角膜，也可以發(fā)生在其他的角膜上皮損傷后，如角膜手術(shù)后、角膜接觸鏡擦傷。常見致病菌為：鐮刀菌、曲霉菌、青霉菌、白色念珠菌及酵母菌等。一些菌種的發(fā)病與機(jī)體免疫功能失調(diào)有關(guān)，如全身或眼局部長(zhǎng)期大量應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、或免疫抑制劑等。目前，眼科臨床上尚無(wú)廣譜特效的抗真菌藥物。究礦魯南化肥廠職工醫(yī)院眼科自2006年3月至2012年3月采用藥物綜合治療真菌性角膜潰瘍80例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共80例80眼，其中男46例，女34例，年齡15～60歲，平均40.6歲，右眼42例，左眼38例。其中農(nóng)民71例，學(xué)生3例，工人5例，其它職業(yè)1例。有明確植物性外傷史者64例，帶角膜接觸鏡感染3例，角膜異物剔除術(shù)后12例，原因不明者1例。病程最短8天，最長(zhǎng)50 d。角膜潰瘍直徑3～7 mm，潰瘍浸潤(rùn)深達(dá)基質(zhì)層，其中37例伴有不同程度的前房積膿?；颊呔鶠閱窝郯l(fā)病，且排除其它眼部病變。全部病例均做潰瘍刮取物涂片鏡檢或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性確診，且以曲霉菌、鐮刀菌多見。

1.2治療方法 所有病例確診后，0.4%奧布卡因行眼部表面麻醉，開瞼器開瞼，用15號(hào)圓刀片輕輕刮除潰瘍表面菌苔及壞死物，包括病變組織和健康組織交界處，注意防止角膜穿孔。以消毒棉簽蘸取5%碘酊燒灼潰瘍創(chuàng)面，反復(fù)3次，每次停留約1 min，干燥后再以生理鹽水充分沖洗創(chuàng)面，然后患眼涂紅霉素眼膏，敷料包蓋，1h后打開。角膜清創(chuàng)每2日一次。給5%那他霉素滴眼液滴患眼每1h一次，1滴/次，0.2%氟康唑注射液滴眼，7次/h，1滴/次，兩者間隔半小時(shí)，7 d后改為7次/d，以后每隔4天減少藥物劑量，持續(xù)用藥至活動(dòng)性病變消退。潰瘍面愈合后繼續(xù)應(yīng)用，3次/d，應(yīng)用兩周，以免復(fù)發(fā)。應(yīng)用貝復(fù)舒滴眼液6次/d，用藥2周。對(duì)有前房積膿者，給0.2%氟康唑注射液100 ml靜脈滴注，1次/d。輔以維生素C、B族維生素、消炎痛口服。1%阿托品眼膏散瞳，一次/d。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：疼痛、畏光、流淚等癥狀消失，角膜潰瘍愈合，熒光素染色陰性，角膜恢復(fù)半透明或透明，前房積膿消失，結(jié)膜囊分泌物涂片鏡檢未見真菌菌絲。有效：疼痛、畏光、流淚等癥狀明顯減輕、角膜潰瘍縮小，前房積膿減少或消失。無(wú)效：癥狀無(wú)改善，角膜潰瘍擴(kuò)大或穿孔，前房積膿加重，結(jié)膜囊分泌物鏡檢見真菌菌絲。

2 結(jié)果

治療80例，治愈74例(92.5%)，有效6例(7.5%)，總有效率100%，全部病例前房積膿消失，療程最短7天，最長(zhǎng)36天，平均15天?；颊咴谟盟幤陂g均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，血、尿常規(guī)，肝、腎功能在治療前后均進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。

3 討論

真菌性角膜潰瘍對(duì)眼組織和視力破壞極大，常導(dǎo)致失明且治療困難，臨床病理研究指出：真菌既可沿角膜板層平行蔓延，又可垂直穿透板層向前后擴(kuò)展，活動(dòng)期病變散在范圍廣且深在[1]。以往的抗真菌藥物，如：克霉唑、酮康唑、兩性霉素B等療效皆不理想[2]。真菌常十分頑固的潛伏于角膜組織中，因此要求治療真菌性角膜潰瘍的藥物在深部組織能達(dá)到有效足夠濃度，才能消滅或抑制真菌的活動(dòng)。潰瘍病灶表面的菌苔及壞死物，使抗菌藥物很難在角膜深層達(dá)到足夠的濃度，亦很難滲透至眼內(nèi)。本院采用患眼清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合碘酊燒灼、氟康唑及那特欣滴眼液頻繁點(diǎn)眼、保證眼組織及前房?jī)?nèi)的有效藥物濃度，再輔以貝復(fù)舒促進(jìn)角膜創(chuàng)面修復(fù)，從而起到殺滅真菌、修復(fù)角膜創(chuàng)面的作用。角膜清創(chuàng)術(shù)能去除角膜表面的菌苔及壞死物，有利于抗真菌藥物在角膜組織內(nèi)的滲透，5%碘酊中含有高濃度碘，能破壞菌絲生長(zhǎng)，導(dǎo)致壞死物脫落、膠原纖維增殖而使角膜恢復(fù)一定的透明度和瘢痕化，加速潰瘍愈合；同時(shí)碘酊燒灼后形成缺氧狀態(tài)，刺激角膜新生血管長(zhǎng)入，對(duì)角膜潰瘍面起修復(fù)作用，且碘酊對(duì)各種類型真菌的敏感率達(dá)100%[3]。

氟康唑是一種三唑類抗真菌藥物，對(duì)角膜有良好的穿透性。其作用機(jī)制為：氮原子和細(xì)胞素P-450內(nèi)正鐵血紅素的鐵原子相結(jié)合，抑制細(xì)胞色素的激活和酶功能，阻斷真菌細(xì)胞膜上重要物質(zhì)麥角甾醇的合成，影響其細(xì)胞膜的通透性，從而破壞真菌細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)和功能[4]。它具有溶于水、毒性小、半衰期長(zhǎng)、蛋白結(jié)合率低、抗菌譜廣等特點(diǎn)，可透過(guò)血氧屏障，易穿透角膜，對(duì)多種真菌均有明顯抑制作用。在角膜上皮不完整的情況下，氟康唑在角膜和房水中的濃度更高[5]。頻繁點(diǎn)眼能維持房水中的有效抗菌活性。

本院采用的是5%那他霉素的混懸液，為美國(guó)ALCON公司生產(chǎn)，又名那特欣。它是一種四烯烴類廣譜抗生素，在體外具有多種抗酵母菌及絲狀真菌的作用，包括鐮刀菌、曲霉菌、青霉菌、念珠菌、頭孢子菌。其作用機(jī)制為：通過(guò)藥物分子與真菌細(xì)胞膜中的固醇類物質(zhì)結(jié)合，形成多烯固醇復(fù)合物，改變細(xì)胞膜的滲透性，影響細(xì)胞膜的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，使真菌細(xì)胞內(nèi)的基本成分衰竭而達(dá)到治療效果。局部應(yīng)用刺激癥狀少，眼部耐受性好，無(wú)明顯毒副作用，給藥途徑簡(jiǎn)便，安全有效。再者，其液體成分為混懸液，更易附著在角膜潰瘍表面，局部藥物濃度高，停留時(shí)間長(zhǎng)，使藥物逐漸滲透至角膜深層，并且，它可彌補(bǔ)氟康唑?qū)Σ糠昼牭毒?、曲霉菌的耐藥性，因此，那他霉素是真菌性眼部疾病治療的首選藥物。局部頻繁滴眼起到了充分、有效、不間斷的殺菌作用。

貝復(fù)舒的成分為牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，是一種多功能細(xì)胞生長(zhǎng)因子，它對(duì)角膜上皮的再生，角膜基質(zhì)層和內(nèi)皮層的修復(fù)均有促進(jìn)作用。貝復(fù)舒滴眼，能促進(jìn)角膜損傷后愈合，在角膜組織功能維持及損傷修復(fù)過(guò)程中起到重要的作用。

消炎痛可以減輕虹膜炎癥反應(yīng)，并協(xié)助表面生長(zhǎng)因子對(duì)角膜成纖維細(xì)胞起刺激增生作用，能顯著縮短內(nèi)皮損傷的愈合時(shí)間。

綜上所述，局部清創(chuàng)聯(lián)合碘酊燒灼、氟康唑、那特欣、貝復(fù)舒頻繁點(diǎn)眼，配合口服消炎痛、B族維生素、維生素C等治療真菌性角膜潰瘍，具有給藥途徑簡(jiǎn)便、療程短、不良反應(yīng)少，治愈率高等特點(diǎn)，是一種安全有效的治療方法，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1] 王印其，高長(zhǎng)鳳，趙東卿. 角膜真菌病. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志，1996，14:518.

[2] 張文華. 應(yīng)重視感染性角膜病的綜合治療. 中華眼科雜志，1998，34:5-7.

[3] 張文華，潘志強(qiáng)，王智群. 化膿性角膜潰瘍常見病菌的變遷.中華眼科雜志，2002，38(1)：8-12.

[4] 陳祖基. 眼科臨床藥理學(xué). 化學(xué)工業(yè)出版社，2002：126-127.

[5] 張俊杰，謝雷克，陳祖基. 氟康唑眼液的眼內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究. 中華眼科雜志，2002，38(2)：108-111.

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