侯玉瓊

·短篇論著·

婦產(chǎn)科手術泌尿系統(tǒng)損傷防治方法的探討

侯玉瓊

目的探討婦產(chǎn)科手術泌尿系統(tǒng)損傷的預防及治療。方法系統(tǒng)分析2011年7月至2012年7月的20例婦產(chǎn)科手術引起泌尿系器官損傷的臨床資料?；颊吣挲g25～50歲，平均38歲。損傷發(fā)生原因：子宮切除術10例，剖宮產(chǎn)術3例，子宮內膜異位癥2例，卵巢癌腹膜后清掃術5例。損傷器官及部位：輸尿管下段9例，膀胱6例，輸尿管下段合并膀胱5例。結果輸尿管膀胱再植術9例，膀胱修補術6例，經(jīng)損傷段切除輸尿管端端吻合術5例。術后均痊愈。結論婦產(chǎn)科手術是泌尿系器官醫(yī)源性損傷的主要原因，多導致陰道尿瘺和輸尿管等損傷。早期輸尿管膀胱再植術治療療效確切。

婦產(chǎn)科；外科手術；損傷；尿瘺

女性生殖器官與泌尿器官緊密相連，解剖關系非常密切。婦產(chǎn)科手術并發(fā)膀胱、輸尿管損傷，雖然發(fā)生率不高，但不僅對患者心理、生理等造成一系列痛苦，也給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔[1-3]。為了加深對這一癥狀的了解,進一步減小發(fā)生的概率,筆者對山東省聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科2011年7月～2012年7月之間出現(xiàn)過的泌尿系損傷病例共20例的臨床資料進行總結分析,對其中發(fā)生的原因、診斷以及預防進行相關探討。

1 臨床資料

對本院2011年7月～2012年7月的20例由婦產(chǎn)科手術引起的泌尿道損傷患者進行臨床研究?；颊吣挲g25～50歲，平均38歲。損傷發(fā)生原因：子宮切除術10例，剖宮產(chǎn)術3例，子宮內膜異位癥2例，卵巢癌腹膜后清掃術5例。損傷器官及部位：輸尿管下段9例，膀胱6例，輸尿管下段合并膀胱5例。

2 方法

6例膀胱損傷中，2例為腹部正中切口子宮下段剖宮產(chǎn)術，3例為有2次以上手術史，膀胱子宮下段粘連，推開膀胱時，膀胱后壁破裂；1例因術中停留尿管堵塞導致膀胱充盈，開腹時損傷膀胱。9例輸尿管下段損傷中，2例為腹部正中切口子宮下段剖宮產(chǎn)術；1例發(fā)生于卵巢癌減瘤術中，為左側輸尿管盆腔入口段橫斷損傷,其余6例(4例陰式子宮切除術, 2例子宮全切加盆腔淋巴結清掃)均于術后發(fā)現(xiàn)陰道漏尿,出現(xiàn)時間為術后8～10 d。輸尿管合并膀胱損5例,繼發(fā)于子宮切除加盆腔淋巴結清掃術,膀胱損傷于術中即發(fā)現(xiàn)[4-6]。

3 結果

9例輸尿管下段損傷中，6例經(jīng)膀胱鏡放置雙J管成功, 同時留置導尿管, 置管后陰道漏尿量漸少,約5 d停止, 1周后拔除導尿管,8周后經(jīng)膀胱鏡取出雙J管，3例于術中即行輸尿管端端吻合并內置雙J管引流,術后20 d拔除雙J管。6例患者均在手術中發(fā)現(xiàn)膀胱損傷，均在術中行膀胱損傷修補術。術后保留導尿管7 d，拔除后排尿暢，無尿瘺形成。輸尿管合并膀胱損5例中，術中發(fā)現(xiàn)并行即時修補成功,術后出現(xiàn)陰道漏尿, 確診為左側輸尿管陰道瘺, 經(jīng)膀胱放置雙J管成功。術后均痊愈。

4 討論

4.1婦產(chǎn)科手術損傷泌尿系統(tǒng)是醫(yī)源性泌尿系統(tǒng)損傷的重要原因 由于生殖系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)是同源及毗鄰組織，婦產(chǎn)科手術中易造成損傷。女性生殖系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)緊密相鄰，所以在婦產(chǎn)科手術中泌尿系統(tǒng)易造成損傷，而損傷部位與程度與婦產(chǎn)科手術的類型相關。另外由于部分地區(qū)衛(wèi)生條件相對薄弱，多數(shù)婦女患有盆腔組織的炎癥，盆腔組織的粘連較為嚴重，盆腔組織結構破壞，易損傷泌尿器官。既往有盆腔炎癥，子宮內膜異位癥或惡性腫瘤擠壓器官都會誘使盆腔組織粘連嚴重，導致泌尿系統(tǒng)術中受損。

4.1.1膀胱損傷的原因 婦產(chǎn)科手術中，宮頸肌瘤、剖宮產(chǎn)術、經(jīng)陰道子宮切除術等易損傷膀胱。因婦產(chǎn)科手術多采用下腹正中切口及恥骨聯(lián)合上橫切口，如膀胱充盈，視野暴露不好，開腹時就造成膀胱損傷。手術的過程中膀胱出現(xiàn)膨脹,有過盆腹腔手術的歷史例如剖宮產(chǎn)史等導致膀胱解剖處改變的時候,容易出現(xiàn)膀胱損傷手術時看到導尿管頭、膀胱黏膜以及輸尿管忽然變大與腹腔鏡術時尿袋之內充滿了氣體,全都會提醒膀胱損傷。只要發(fā)生了膀胱損傷就必須得到立即修補,引導輸尿管一直引流大約1周,基本會痊愈。

4.1.2輸尿管損傷的原因 由于輸尿管解剖的特殊性, 以及盆腔慢性炎癥、粘連、出血、腫瘤浸潤、放療后組織水腫充血, 盆腔解剖變異或手術操作不慎等原因可造成輸尿管損傷。易發(fā)生損傷的部位包括輸尿管的骨盆入口段, 下段與子宮動脈交叉部及膀胱入口段。對緊鄰輸尿管組織的離斷盡量用剪刀；術中發(fā)現(xiàn)輸尿管走行區(qū)粘連嚴重時, 應在粘連之上解剖正常部位找到輸尿管, 在輸尿管外膜外分離, 避免損傷。盆腔出血不能盲目縫扎, 應注意明確解剖關系。如在輸尿管走行區(qū)結扎, 關腹前應檢查輸尿管有無被結扎輸尿管位于盆腔內的不同走行,比較重的內異癥、惡性腫瘤入侵、盆腔粘連以及腹腔手術引起的輸尿管的變異,腹腔鏡手術以及損傷,還有醫(yī)生的動手術的技巧也是引起輸尿管損壞的一個很重要的因素。

4.2婦產(chǎn)科手術泌尿系統(tǒng)損傷的預防 泌尿道損傷應以預防為主，如預防得當可完全避免發(fā)病。另外婦產(chǎn)科醫(yī)師必須熟悉女性骨盆的解剖位置關系，特別是子宮、卵巢與輸尿管、膀胱的關系，明確泌尿道損傷的好發(fā)部位，盡量避免因手術操作引起的泌尿道損傷。術前宜排空膀胱，保留尿管，術中仔細操作，認真辨證膀胱邊界。術后定期檢查，及早診治。對盆腔粘連嚴重的患者，二次手術者術前插導尿管做標記，必要時同泌尿科醫(yī)生一起處理最近幾年來,隨著腹腔鏡進行子宮切除等比較復雜的手術的不斷展開,婦科術后泌尿系統(tǒng)受到損傷的概率不斷提高。所以需要加強交流,特別需要進行腹腔鏡手術。同時,還要進行手術中與手術后的觀察,以便及時對泌尿系統(tǒng)損傷進行治療。因此,進行早期的診斷與預防是非常必要的。應從以下幾個方面著手: ①術者必須具備扎實的解剖學知識，要非常熟悉泌尿系統(tǒng)與生殖系統(tǒng)的毗鄰關系，同時還應注意是否有解剖變異。②面對復雜情況如大出血及粘連廣泛等，要膽大心細，分離組織時動作輕、細、柔，以免用力過大而損傷或慌亂而錯扎。③術前應從既達到檢查目的又為患者節(jié)約費用的角度，進行充分的輔助檢查，合理選擇手術方案。

[1] 彭萍,沈鏗,郎景和,等.婦科手術泌尿系統(tǒng)損傷臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志,2002,37(10):595-597.

[2]王紅，方旭紅.婦科腹腔鏡中輸尿管損傷的特點及處理.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2005，14(6) : 520.

[3] 吳階平. 吳階平泌尿外科學. 濟南:山東科學技術出版社,2004:842.

[4] 沈連強, 陳鳴之. 雙J管在婦科腫瘤治療中的應用.蘇州大學學報(醫(yī)學版), 2005, 25(1): 169-169

[5] 陳照彥, 王海平, 張世軍. 醫(yī)源性輸尿管損傷的一期修補 中華泌尿外科雜志, 2005, 26(11): 746-748

[6] 周新惠, 金悅, 蔣鵬. 婦產(chǎn)科手術后并發(fā)輸尿管陰道瘺五例報告及文獻復習. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2007,42(4):266-267

Tostudypreventionandcontrolmethodsofgynecologyandobstetricssurgeryurinarytractinjury

HOVYu-qiong.

DepartmentofobstetricsandgynecologyTheMaternalandchildHealthHospitalofLiaochengcityDong-ChangfuDistrict,Liaocheng252000,China.

ObjectiveTo explore the the prevention and treatment of gynecology and obstetrics surgery urinary system injury.MethodsTo analyse clinical data of 20 cases of gynecology and obstetrics surgery urinary organ damage caused by operation in July 2011toJuly,2012. Patient age was 25 to 50 years old, the average age was 38. Damage causes: 10 cases of hysterectomy, cesarean section (3 cases), endometriosis in 2 cases, 5 cases of ovarian retroperitoneal of cleaning operations. Damage organs and parts: ureter under section 9 cases, 6 cases of bladder, ureteral under paragraph with bladder in 5 cases.Results9 cases of the bladder ureter reimplantation， 6 cases of bladder repair,5 cases of the lesion resection in ureteral end to end anastomosis. All patients were recovered after surgery.ConclusionObstetrics surgery urinary organ iatrogenic injury is the main reason that lead to vaginal urinary fistula and ureteral injury. Early bladder ureter reimplantation is an efficacy treatment .

Obstetrics and gynecology; Surgery; Damage; Urinary fistula

252000 山東省聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科