高秀欽

甲氨蝶呤(MTX)，又稱氨甲蝶呤，為抗代謝藥物，因其化學(xué)結(jié)構(gòu)與葉酸相似，故為葉酸拮抗劑，MTX常規(guī)劑量是30～40 mg/m2，大劑量是20 mg/(kg·次)或≥1 g/(m2·次)。大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)長時(shí)間作用于腫瘤細(xì)胞能克服腫瘤細(xì)胞對甲氨蝶呤的耐藥性而達(dá)到治療目的。HD-MTX是臨床治療NHL的方法之一?；颊咴贖D-MTX化療后會出現(xiàn)不同程度的口腔黏膜損傷、骨髓抑制等毒副作用，如果不加強(qiáng)預(yù)防、或發(fā)生后未進(jìn)行正確的治療和護(hù)理，不僅會增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、影響治療效果、使患者喪失治療的信心，甚至導(dǎo)致死亡，因此有效的護(hù)理對保證患者安全、順利完成治療具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例接受HD-MTX治療的NHL患者系2007年6月至2011年9月我科住院患者，男24例，女16例，年齡7～63歲。

1.2 口腔不良反應(yīng)的分度標(biāo)準(zhǔn) 參照WHO抗癌藥物不良反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)，將口腔不良反應(yīng)依輕重反應(yīng)程度分為5度。0度:黏膜正常;Ⅰ度:黏膜紅斑、疼痛，不影響進(jìn)食;Ⅱ度:黏膜紅斑、潰瘍，疼痛加重，可進(jìn)食;Ⅲ度:黏膜潰瘍及疼痛比Ⅱ度明顯，只能進(jìn)流食;Ⅳ度:疼痛劇烈，潰瘍?nèi)诤铣纱笃瑺?，不能進(jìn)食［1］。

1.3 結(jié)果觀察 本組患者中，發(fā)生Ⅰ度口腔潰瘍8例，Ⅱ度口腔潰瘍4例，Ⅲ度口腔潰瘍2例，Ⅳ度口腔潰瘍1例。

2 護(hù)理措施

2.1 對護(hù)士進(jìn)行HD-MTX治療的相關(guān)知識培訓(xùn)HD-MTX治療NHL是我科2007年開展的新治療方法，在開展本治療方案前，為了給患者提供正確的護(hù)理，對病區(qū)全體護(hù)士進(jìn)行了相關(guān)知識的培訓(xùn)，使每個(gè)護(hù)士都能熟練掌握藥物的配制、治療方法、病情的觀察、患者的健康教育等護(hù)理技能。

2.2 加強(qiáng)患者及其家屬有關(guān)HD-MTX治療的知識健康教育護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)癌癥患者在接受HD-MTX治療前缺乏相關(guān)知識，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該耐心、詳細(xì)地給予介紹。在對患者實(shí)施化療前，應(yīng)告知患者及其家屬HD-MTX的主要藥理作用、治療過程和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、治療中的配合、有任何不適均要及時(shí)告訴醫(yī)生或護(hù)士，以便得到及時(shí)的治療護(hù)理等知識。

2.3 口腔不良反應(yīng)的預(yù)防

2.3.1 甲氨蝶呤為抗葉酸類抗腫瘤藥物，其藥理作用特點(diǎn)干擾了黏膜上皮細(xì)胞的正常代謝，因此易引起黏膜損傷，其中以口腔黏膜損傷為主。隨著甲氨蝶呤使用劑量的增加，血藥濃度的增高，口腔黏膜潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)也相應(yīng)增加，它嚴(yán)重影響患者進(jìn)食、造成營養(yǎng)缺乏、電解質(zhì)紊亂，甚至可導(dǎo)致全身性感染而威脅生命，化療期間口腔黏膜的護(hù)理十分重要。對進(jìn)行HD-MTX化療患者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)其避免進(jìn)食辛辣刺激性和過冷過熱易消化的食物、戒煙戒酒，避免口腔黏膜受不良刺激。加強(qiáng)衛(wèi)生教育，指導(dǎo)患者保持口腔清潔，用軟毛刷刷牙，進(jìn)食前后要漱口，睡前要認(rèn)真刷牙、漱口，教會患者正確的漱口方法，盡量延長漱口液與口腔黏膜的接觸時(shí)間，鼓勵(lì)患者多飲水，保持口腔細(xì)胞水分并促使MTX代謝分解從腎臟排出，減輕對黏膜的毒性刺激。每天進(jìn)行口腔檢查，觀察黏膜情況。

2.3.2 可根據(jù)口腔酸堿度選擇有效的漱口液，正常人口腔PH 值6.6～7.1之間［2］。

當(dāng)PH值至5.0～5.5時(shí)不能有效抑制口腔中細(xì)菌［3］。在酸性條件下容易出現(xiàn)白細(xì)胞溶解，釋放出溶媒體酶，導(dǎo)致局部組織損傷［4］，易發(fā)生口腔感染和潰瘍。PH值在5.0～5.5時(shí)可選用堿性漱口液，如5%碳酸氫鈉注射液;PH在6.0～7.0時(shí)選擇朵貝爾溶液、生理鹽水進(jìn)行漱口，但如無條件進(jìn)行口腔酸堿度檢測時(shí)，可選擇堿性漱口液進(jìn)行漱口，如碳酸氫鈉漱口，6次/d以上，維持口腔正常PH值，避免口腔黏膜持久地受酸性環(huán)境影響而導(dǎo)致黏膜受損，利于口腔黏膜修復(fù)，同時(shí)清除菌斑、抑制致病菌生長，減少口腔細(xì)菌定植，保持口腔清潔濕潤［5］，能有效地預(yù)防口腔感染并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 口腔黏膜潰瘍的護(hù)理

2.4.1 飲食護(hù)理 化療期間給予高熱量、高蛋白、高維生素，易消化的食物，如魚、瘦肉、豆制品，新鮮蔬菜，水果等。當(dāng)患者因口腔黏膜潰瘍疼痛而不想進(jìn)食時(shí)，應(yīng)向患者講解進(jìn)食的重要性，鼓勵(lì)其少量多餐，進(jìn)流食或半流食。對疼痛難忍的患者，可給予生理鹽水100 ml加利多卡因0.1含漱，待疼痛減輕后進(jìn)食，必要時(shí)給予靜脈高營養(yǎng)支持。

2.4.2 口腔黏膜的護(hù)理 ①Ⅰ度口腔潰瘍患者加強(qiáng)漱口，保持口腔的清潔，可用生理鹽水250 ml+5%碳酸氫鈉注射液250混合后，在餐后及睡前進(jìn)行含漱，每次10 min左右;Ⅱ度口腔潰瘍患者，疼痛明顯，除使用上述藥物，加強(qiáng)口腔護(hù)理外，增加生理鹽水500 ml加利多卡因0.1 g和維生素B125 mg含漱，促進(jìn)黏膜修復(fù)、愈合、鎮(zhèn)痛;對Ⅲ-Ⅳ度口腔潰瘍患者，在加強(qiáng)Ⅰ、Ⅱ度口腔潰瘍護(hù)理的基礎(chǔ)上，可給予粒細(xì)胞集落刺激因子300 μg加入生理鹽水500 ml中和亞葉酸鈣100 mg加入生理鹽水250 ml中交替漱口［6］。并根據(jù)患者口腔潰瘍及全身情況選用制霉素片等溶液漱口，防止因潰瘍并發(fā)厭氧菌或霉菌感染。②對發(fā)生口腔潰瘍患者，還應(yīng)根據(jù)患者的MTX的血藥濃度情況，判斷是否MTX蓄積所致，如果是，應(yīng)加強(qiáng)MTX的解救治療，也可使用CF漱口。

3 討論

患者行HD-MTX治療時(shí)，口腔內(nèi)正常的環(huán)境受到破壞，PH值下降，酸性增加，防衛(wèi)功能減弱，易引起口腔黏膜損傷。針對本組40例大劑量甲氨蝶呤化療病例中出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的口腔不良反應(yīng)，進(jìn)行了嚴(yán)密的護(hù)理觀察，加強(qiáng)漱口，保持口腔清潔衛(wèi)生，口腔黏膜得到有效保護(hù)，減輕和避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量，保證了患者治療的順利進(jìn)行。

［1］王哲海.腫瘤化療不良反應(yīng)與對策。山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002:4-5.

［2］田勇泉，孫愛華.耳鼻咽喉科學(xué).北京人民衛(wèi)生出版社，2001:201-202.

［3］王國碧.應(yīng)用口靈漱口液防治化療所致口腔炎的護(hù)理.四川腫瘤防治，2002，15(1):52-53.

［4］曹偉.患兒手術(shù)后口腔PH值的變化與護(hù)理對策.解放軍護(hù)理雜志，2003，20(9):33.

［5］侯英華.白血病合并口腔感染患者口腔pH值變化的探討.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(9A):25.

［6］劉曉麗.急性淋巴細(xì)胞白血病大劑量甲氨喋呤化療后口腔潰瘍護(hù)理體會。實(shí)用診斷與治療雜志，2006，20(12):926.