劉立晗 呂春華

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)，最早在德國和日本用于大片組織活檢，近10年來，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)在不斷創(chuàng)新，應(yīng)用范圍在擴大，主要用于消化道早期癌的切除、腺瘤重度異型增生、平坦型息肉的切除。2010年1月至2011年1月，我們對我院50例結(jié)腸平坦型息肉內(nèi)鏡下行結(jié)腸黏膜切除術(shù)(EMR)，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組50例結(jié)腸平坦型息肉患者;其中男30例，女20例;年齡31歲～70歲。內(nèi)鏡下均給予取活檢送病理，病理回報:其中增生性息肉8例，管狀腺瘤12例、絨毛狀腺瘤6例、管狀絨毛腺瘤l4例，局部癌變4例，混合性腺瘤5例，1例癌變。均具備EMR適應(yīng)證:①化驗血常規(guī)及凝血機制正常，無心、肺、腎功能不全。②病理證實為腺瘤樣增生、黏膜內(nèi)癌，病變直徑小于3 cm［1］。禁忌證:1腫物侵及黏膜下層，2局部注射后病變抬舉不完全者，3黏膜下層與肌層之間粘連者，4有結(jié)腸鏡檢查禁忌證 5凝血功能障礙，有出血傾向者。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前化驗血常規(guī)、血型、出凝血時間、檢查心電圖，清潔腸道。進鏡后全面觀察結(jié)腸情況，確定病變的距離與位置，首先將內(nèi)鏡注射針經(jīng)活檢孔病變邊緣約1～2cm處黏膜下注射0.05%腎上腺素生理鹽水2～4 ml，確定病變處黏膜與黏膜下組織充分分離。注射后病變組織和周邊的黏膜形成半圓形隆起，插入圈套器，并將圈套器的開口完全置于病變隆起的黏膜并壓緊，收緊圈套器，通電(功率50W)切除病變隆起的黏膜。將切除的病變的黏膜組織吸引著隨腸鏡退出體外，檢查切除的病變是否切除完整。再次進鏡觀察結(jié)腸黏膜切除后創(chuàng)面有無出血、穿孔、是否有殘留等。術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素3 d，禁食1 d，1周后即可正常飲食及工作。

2 結(jié)果

黏膜切除范圍:本組50例病灶完全切除，共切除62個病灶，切除后均送病理。結(jié)果:切除組織表面滲血為5例，給予止血鉗止血后無滲血，45例直徑小于2 cm者術(shù)后潰瘍表面4周完全愈合;5例直徑為2～3 cm者6周愈合。術(shù)后未發(fā)生穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1、3、6、12個月內(nèi)鏡隨訪未見復(fù)發(fā)。

3 討論

結(jié)腸癌大多數(shù)是由結(jié)腸腺瘤性息肉癌變的結(jié)果，其由腺瘤性息肉發(fā)展為大腸癌大約需要10～15年時間。文獻報道腺瘤性息肉癌變率為2.9%～9.4%。因此，在內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)息肉、及時處理，即對息肉全瘤切除及全瘤活檢，并將息肉回收進行病理組織學(xué)檢查，術(shù)后定期進行內(nèi)鏡隨訪，是從根本上預(yù)防腸癌的重要措施。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)是在息肉電切術(shù)和黏膜注射術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的治療手段，具體操作是通過黏膜下注射腎上腺素或生理鹽水使得病變組織抬高，使黏膜層與肌層分離，然后行高頻電流切除。利用此技術(shù)完整切除病變組織，減少出血、穿孔的發(fā)生。除了能夠獲得完整標(biāo)本做病理檢查進行確診外，還擴大了以往內(nèi)鏡下切除病變的適應(yīng)證。其遠期療效較好，對胃腸道早期癌、平坦型腺瘤及黏膜下腫瘤可以應(yīng)用該技術(shù)行內(nèi)鏡下切除，經(jīng)典的EMR技術(shù)包括:黏膜下注射法黏膜切除術(shù)(EMR術(shù))、黏膜下注射法分片黏膜切除術(shù)(EPMR術(shù))、透明帽輔助法黏膜切除術(shù)(Cap-EMR術(shù))及附加外套管透明帽輔助EMR術(shù)［2］，其中黏膜下注射法EMR術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)的平坦型病變內(nèi)鏡下治療方法，適用于直徑在30 mm以下的早期癌及平坦型腺瘤，在日本已廣泛應(yīng)用，國內(nèi)已有許多醫(yī)院成功開展此項技術(shù)。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)的優(yōu)點是:①損傷小，適用于結(jié)腸各部位的病變。②對肌層無損傷，如操作正確可避免穿孔的危險。③對平坦型病變可一次切除干凈。④出血發(fā)生率低，配合鈦夾縫合可基本防止出血發(fā)生。⑤切下標(biāo)本電凝損傷小便于病理觀察。缺點是:操作難度大、需要特殊器材(注射針及帶鉤圈套器)、不適于較大病變。

綜上所述，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)是一項新的內(nèi)鏡技術(shù)，只要有嫻熟的息肉切除技術(shù)，進行這種手術(shù)的安全性是非常高的，因此內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)具有操作簡便、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、無臟器功能損傷、易于學(xué)術(shù)交流等特點，治療結(jié)腸平坦型息肉療效確切，值得臨床上推廣使用。

［1］徐上欽，梁彪，等.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR)治療大腸廣基息肉的臨床應(yīng)用.中國健康月報刊，2011，3.

［2］肖琳，楊堅.內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)治療消化道無蒂息肉的療效.中國醫(yī)藥指南，2012，09.

［3］內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR)治療大腸廣基息肉的臨床應(yīng)用.