寧宇 張計超 崔冰 李奎

嚴(yán)重的脛腓骨開放性骨折，其骨折類型復(fù)雜，且可伴有伴有脛前軟組織的廣泛挫傷、撕脫或缺損。若治療不當(dāng)，感染和骨不連的發(fā)生率較高，本院自2009年3月至2011年9月治療38例該類損傷患者，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例，男28例，女12例。年齡:19～58歲，平均38例;左側(cè)21例，右側(cè)17例;脛骨粉碎性骨折32例，多段骨折18例，合并腓骨骨折35例;軟組織開放傷口皆大于8 cm，邊緣挫傷明顯，皮膚、肌肉剝脫嚴(yán)重，創(chuàng)面污染嚴(yán)重8例，創(chuàng)口最大面積57×20 cm;受傷至手術(shù)時間最短1.5 h，最長26 h，受傷原因:交通事故23例，砸傷11例，墜落傷4例，合并顱腦外傷6例，肋骨骨折10例(其中有血?dú)庑胤胖瞄]式引流6例)，骨盆骨折3例，尿道損傷2例;脛后動脈斷裂3例，脛前動脈斷裂4例。

1.2 治療方法 持搶救生命體征穩(wěn)定后，采用連續(xù)硬膜外麻醉，大腿上1/3氣囊止血帶止血。徹底沖洗清創(chuàng)清除挫滅組織，完全游離的碎骨塊稀碘伏浸泡10 min后備用，徹底清洗骨折端，清除髓腔內(nèi)的污染，創(chuàng)面止血，同時檢查損傷的嚴(yán)重程度，以決定治療方案。骨折復(fù)位后在直視下采用腓骨鎖定接骨板固定，恢復(fù)下肢長度。然后對脛骨干行外固定支架固定，根據(jù)傷口的位置和皮片設(shè)計的部位選擇進(jìn)針的位置，使用單側(cè)外固定器固定。單純髂骨植骨18例，同種異體骨植骨9例，腘血管端端吻合1例，靜脈橋接吻合1例，脛后動脈、脛前動脈吻合1例;把已剝脫的皮膚修成中厚皮片，覆蓋在有軟組織床或有完整骨膜的骨質(zhì)上;如果創(chuàng)面不夠覆蓋，必須設(shè)法用帶蒂皮瓣覆蓋可靠，應(yīng)用VSD覆蓋中厚皮片處，負(fù)壓吸引2周，根據(jù)創(chuàng)面滲出情況無菌生理鹽水沖洗負(fù)壓管，保持VSD負(fù)壓裝置通常。

1.3 治療結(jié)果 隨訪38例，時間:術(shù)后6～48個月;骨折愈合時間:4～12個月，平均5.8個月;拆除外固定時間一般為8個月，網(wǎng)狀皮片全部成活，其中3例出現(xiàn)邊緣壞死，經(jīng)換藥處理后創(chuàng)面愈合，皮瓣供區(qū)愈合良好。有4例術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直，其中2例行關(guān)節(jié)松解術(shù)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能明顯改善。

2 討論

2.1 開放性脛腓骨骨折合并軟組織撕脫傷多為嚴(yán)重暴力所致，傷口污染嚴(yán)重，骨折類型復(fù)雜，軟組織損傷較重，由于脛骨中下段血供的特殊性，采用內(nèi)固定的方法，傷口易出現(xiàn)感染、骨不連等并發(fā)癥;若清創(chuàng)不徹底，傷口極易感染;血管、神經(jīng)等組織的清創(chuàng)必要時在顯微鏡下進(jìn)行。對于不同骨折類型，采用不同的固定方式，盡量使骨折達(dá)到解剖復(fù)位和堅強(qiáng)固定。而外固定器及腓骨鎖定接骨板治療脛腓骨骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、不易引起感染及方便早期功能鍛煉的優(yōu)點，因此在開放性脛腓骨骨折的處理中具有重要的實用價值［1］。由于小腿下端軟組織少，且開放骨折多伴有軟組織缺損，故傷口閉合困難。如果對軟組織缺損創(chuàng)面進(jìn)行中厚網(wǎng)狀皮片修復(fù)，利用VSD負(fù)壓吸引使其貼伏在有軟組織床或有完整骨膜的骨質(zhì)上，可以持續(xù)閉式引流沖洗，對有嚴(yán)重的創(chuàng)面有較好的作用，避免皮片的壞死，減少骨髓炎的發(fā)生，使皮片血供更加豐富，且抗感染能力強(qiáng)，減少疤痕形成，易于污染組織的修復(fù)。

2.2 軟組織缺損的修復(fù) 隨著VSD及顯微外科的發(fā)展，使嚴(yán)重外傷并軟組織撕脫傷一期修復(fù)成為可能，軟組織撕脫傷的修復(fù)方式應(yīng)該根據(jù)傷口部位、形狀、大小及周圍皮膚的情況進(jìn)行設(shè)計。還要兼顧是否伴有血管、神經(jīng)等組織的缺損，以及患者的年齡、身體狀況、美學(xué)要求和手術(shù)者對各種修復(fù)方式的熟練程度等。以劉勇［2］的皮瓣移植原則:寧簡勿繁、寧近勿遠(yuǎn)、寧同勿異、寧帶蒂勿游離、寧美勿丑。①皮膚缺損面積較小，且周圍皮膚無挫傷時，可采用局部轉(zhuǎn)移皮瓣。②選擇同側(cè)肢體帶血管蒂的島狀皮瓣修復(fù)，如帶血管蒂足背島狀皮瓣、脛后動脈皮質(zhì)皮瓣等。③腓腸神經(jīng)營養(yǎng)學(xué)管蒂皮瓣，解剖位置較固定，皮瓣面積大，蒂部長可旋轉(zhuǎn)角度大，操作安全、簡便。④對皮膚缺損面積較大者，也可以利用游離皮瓣進(jìn)行修復(fù)。

2.3 骨折固定和VSD應(yīng)用 對于上述類型骨折，一般固定方法困難，而外固定支架可以離開骨折處穿外固定螺釘，加VSD可以兼顧軟組織修復(fù)后感染的治療，骨折復(fù)位的原則:在原傷口進(jìn)行操作，盡量不剝離或少剝離骨膜，以保護(hù)骨折端血運(yùn)，減少骨壞死的發(fā)生，作者均采用鎖定接骨板先固定腓骨，恢復(fù)小腿長度，然后脛骨前內(nèi)側(cè)外固定器固定，其優(yōu)點在于固定針不穿過肌肉組織，減少針孔滲液及感染的發(fā)生率及功能鍛煉時的肌肉疼痛［3-4］。

VSD是指用含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫輔料來覆蓋或填充軟組織缺損的創(chuàng)面，在用生物半透膜對其進(jìn)行封閉，使其成為一個密閉空間，最后把引流管接通負(fù)壓源，通過可控制的負(fù)壓來修復(fù)創(chuàng)面愈合的一種全新治療方法。具有優(yōu)良的生物相容性，對組織無毒、無害;良好的機(jī)械性能可以較好的控制和吸收創(chuàng)面滲液;單向高通透性可以阻止細(xì)菌的侵入和抑菌;良好的透水、通氣性能可以確保負(fù)壓在創(chuàng)面的均勻分布，刺激肉芽組織的生長，保護(hù)新生組織，加速創(chuàng)面愈合，止血鎮(zhèn)痛。

綜上所述，徹底清創(chuàng)，將剝脫的皮膚修成中厚皮片，呈網(wǎng)狀復(fù)位或移位覆蓋在有軟組織床或完整骨膜的骨質(zhì)上，有軟組織缺損大，裸露組織多，局部皮瓣轉(zhuǎn)移困難者才采用游離皮瓣修復(fù)。應(yīng)用鎖定接骨板固定腓骨、外固定器固定脛骨、VSD負(fù)壓吸引聯(lián)合應(yīng)用明顯降低嚴(yán)重開放性脛腓骨骨折治療后感染、骨髓炎、骨不連的發(fā)生，使骨折全部愈合、皮片(瓣)成活率達(dá)到98%，是一種有效保肢挽救生命的治療方法。

［1］侯樹勛主編.現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:1237.

［2］劉勇，沈毓書，韋紹仁，等.帶血管蒂島皮瓣、肌皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損.中華顯微外科雜志，1997，2:143.

［3］馮志，李鳳鵬.外固定架結(jié)合腓腸神經(jīng)短皮瓣治療伴有組織缺損的下肢脛腓骨骨折.中國矯形外科雜志，2004，12(18):1436.

［4］王序全，李起鴻，吳梅英，等.加壓外固定使脛腓骨骨折愈合的臨床療效觀察.中國矯形外科雜志，1999，5(5):350.