劉挺 柳江

跟骨作為人體最大的足跗骨，占全身骨折的2%，而其中70%～80%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見于青壯年［1］。處理的好壞將顯著影響足部功能和病殘率。由于跟骨骨折多為高處跌下所受暴力較大，骨折類型也復(fù)雜多樣，常累及距下關(guān)節(jié)，臨床治療比較困難。跟骨骨折是否手術(shù)治療，目前更多依據(jù)骨折累及關(guān)節(jié)面的程度、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(Bhler's角)和Gissane角改變情況而定。2009年2月至2012年11月我們收治跟骨骨折34例，采用手術(shù)方法跟骨鋼板內(nèi)固定治療，取得滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組34例中男27例，女7例;年齡21～56歲，平均28.3歲。傷因:墜落傷26例，車禍傷6例，其他傷2例。合并全身其他骨折13例，雙側(cè)骨折8例，共手術(shù)36足。術(shù)前常規(guī)X線檢查跟骨側(cè)位及軸位片，CT檢查27例。骨折分類采用Sanders分型［2］，Ⅱ型的22足，Ⅲ型的12足，Ⅳ型的2足。均采用切開復(fù)位跟骨鋼板固定。側(cè)位X線片測量Bhler's角，其中-5°～-1°者3足，0°者7 足，1°～5°者11 足，6°～10°者9足，11°～15°者6足。均采用外側(cè)手術(shù)入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，其中12例骨折行髂骨及人工骨植骨。

1.2 術(shù)前準備及手術(shù)方法 患者足部腫脹消退、無張力性水皰及皮膚皺褶出現(xiàn)時手術(shù)［3］。一般傷后8～10 d手術(shù)，腫脹明顯者可延遲至10～15 d手術(shù)。術(shù)前全身情況穩(wěn)定無手術(shù)禁忌。

內(nèi)固定材料均選用跟骨鋼板?；颊邆?cè)臥位，上止血帶。術(shù)側(cè)肢體向上(雙側(cè)同時手術(shù)采用俯臥位)。腰麻或硬膜外麻醉，術(shù)前常規(guī)跟骨兩側(cè)擠壓，使增寬的跟骨變窄。取跟骨外側(cè)L形切口，長度依骨折情況定，不追求小切口。切開皮膚直至跟骨面，不做逐層分離以免影響皮瓣血運，注意保護腓骨長短肌及腱腓腸神經(jīng)，于骨膜下完全暴露出跟骨骨折面，用兩枚4.0 mm骨圓釘自跟骨后緣插入跟骨后關(guān)節(jié)面下，撬撥距下關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨的Bhler's角、Gissane角及跟骨的高度、寬度及長度。一枚2.5 mm克氏針暫時固定。如復(fù)位后有骨缺損可取自體髂骨植骨，亦可應(yīng)患者要求植入人工骨。取跟骨鈦鋼板依跟骨側(cè)面形狀稍預(yù)彎，貼于外側(cè)面螺釘固定于跟骨前部、載距突、跟骨粗隆部，普通螺釘適當應(yīng)用固定大骨塊。沖洗切口，不放引流，彈力繃帶包扎。

1.3 術(shù)后處理及結(jié)果 術(shù)后常規(guī)用抗生素三天，活血消腫治療。抬高患肢，不用外固定，7～10 d后即行不負重功能鍛煉，不負重活動踝關(guān)節(jié)及足趾。3～4個月后據(jù)骨折愈合情況完全負重行走。本組36足術(shù)后X線檢查，鋼板、螺釘位置滿意，4足復(fù)位改善稍差(以Bhler's角及Gissane角恢復(fù)與否作為復(fù)位的依據(jù))，無內(nèi)固定失敗者。34例均獲得長期隨訪(隨訪11～24個月，平均16個月)。按Maryland足部評分系統(tǒng)［4］評價，并以每足為基數(shù)，全組優(yōu)良率91%，其中Ⅱ型骨折優(yōu)良率為99%，Ⅲ型骨折優(yōu)良率為94%，Ⅳ型骨折優(yōu)良率為67%。有跟部增寬、距下關(guān)節(jié)炎2例，跟骨骨刺影響行走1例，皮膚邊緣壞死2例，1例傷口滲液1周，均經(jīng)換藥后愈合。螺釘后退刺激皮膚不適1例，跟墊處疼痛3例但不影響功能。

2 討論

在跟骨骨折愈合后，即使解剖整復(fù)關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)炎仍然發(fā)生可能因最初創(chuàng)傷導(dǎo)致的軟骨損害而發(fā)生。本組僅發(fā)生明顯距下關(guān)節(jié)炎2例，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，我們認為良好的復(fù)位仍是預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的最佳方法。關(guān)于跟墊疼痛是否為跟墊損傷所致，目前仍然不十分清楚。對此，進一步的病因?qū)W研究尚待開展，治療上主要采用橡皮圈或跟帽將其保護，使跟墊位于正常負重區(qū)，以免跟墊被擠壓到外側(cè)或不正確的位置，除有明確的原因外手術(shù)治療一般不采用。

跟骨骨折的治療和預(yù)后還面臨很多問題，如何提高治愈率，降低并發(fā)癥，仍是我們繼續(xù)探索的課題。

［1］王振虎，孫輝生，彭阿欽，等.跟骨骨折的臨床研究.中國矯形外科雜志，2004，12:1265-1267.

［2］武勇，楊明輝，王金輝，等.切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折.中華外科雜志，2005，43(12):788-791.

［3］陳雁西，梅炯，劉新成，等.跟骨鎖定鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折的療效分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10(12):112.

［4］周軍杰，曹成福，紀斌，等.距下關(guān)節(jié)融合技術(shù)治療粉碎性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折雨后的臨床研究.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(1):24.