李梅 朱曄寧 廖瑜暉 羅偉良 劉武 鄧宇平 何艷

Enterprise支架治療大腦中動(dòng)脈癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄

李梅 朱曄寧 廖瑜暉 羅偉良 劉武 鄧宇平 何艷

目的評(píng)價(jià)Enterprise支架治療大腦中動(dòng)脈癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的安全性及有效性。方法分析16例Enterprise支架治療大腦中動(dòng)脈癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者的近期療效及支架內(nèi)再狹窄發(fā)生情況。結(jié)果支架置入成功率為92.86%(15/16)，術(shù)后6月NIHSS評(píng)分較術(shù)前明顯改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。支架內(nèi)狹窄率為6.6%，僅1例出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄。結(jié)論Enterprise支架治療大腦中動(dòng)脈癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是安全的，支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率低。

大腦中動(dòng)脈；動(dòng)脈粥樣硬化；再狹窄；支架

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性病變是缺血性卒中最常見的原因之一。在中國，33%～50%腦卒中和50%以上的TIA 存在癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄[1]。WASID試驗(yàn)及其亞組分析顯示在嚴(yán)格阿司匹林抗血小板治療或華法林抗凝治療的條件下，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥70%的患者，1年內(nèi)相關(guān)區(qū)域內(nèi)發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)為23%[2，4]。另外，顱內(nèi)狹窄病灶較少出現(xiàn)警兆癥狀，多數(shù)患者沒有TIA的發(fā)作而直接造成完全性卒中，因此需要更為積極有效的治療措施，從而促進(jìn)了顱內(nèi)動(dòng)脈血管內(nèi)成形術(shù)的發(fā)展。由于在支架輸送系統(tǒng)及技術(shù)上的改進(jìn)，使支架植入技術(shù)成功率達(dá)到95%以上，并發(fā)癥率僅6%左右，使得顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)的安全性被逐漸認(rèn)可[5]。作者于2009年7月至2012年7月采用Enterprise支架治療大腦中動(dòng)脈癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn) 癥狀性大腦中動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，并經(jīng)腦血管造影證實(shí)狹窄率超過50%。具有一個(gè)或以上的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素：如肥胖、吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病等。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 無動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素；合并顱內(nèi)腫瘤、血管畸形或動(dòng)脈瘤；血管炎、動(dòng)脈夾層、肌纖維發(fā)育不良；有嚴(yán)重肝腎功能損害；凝血功能異常者。

1.3一般資料 2009年7月至2012年7月，共入組16例，男10例，女6例，平均年齡62.3歲。其中5例表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作，11例為腦梗死。

1.4圍手術(shù)期處理及術(shù)后用藥 術(shù)前均予全面神經(jīng)系統(tǒng)查體及完成MRI、CTA、TCD及數(shù)控減影血管造影術(shù)(DSA)檢查。動(dòng)脈狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜切除研究(Noah american symptomatic carotid endarterectomytrail，NASCET)所采用的測量標(biāo)準(zhǔn)[6]，直徑狹窄率50%～69%者為中等程度狹窄，≥70%者為重度狹窄，≥90%者為閉塞前狹窄(次全閉塞)，100%為閉塞。全組16處血管病變，中度狹窄6處，嚴(yán)重狹窄9處，次全閉塞1處。術(shù)前3 d給予阿司匹林100 mg qd和氯吡格雷75 mg gd。術(shù)前2 h靜脈泵注尼莫地平有助于預(yù)防血管痙攣。手術(shù)過程中根據(jù)患者情況予鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)后使用低分子肝素0.4 ml q12 h皮下注射，用3 d。術(shù)后聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷至少3個(gè)月后，在能耐受情況下終生使用阿司匹林100 mg qd。

1.5手術(shù)操作 采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘，行主動(dòng)脈弓及全腦血管數(shù)字減影血管造影(DSA)。前循環(huán)病變將8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于病變側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C2段(巖段)近顱內(nèi)段開口位置，用微導(dǎo)絲(必要時(shí)可攜帶微導(dǎo)管)小心通過整體病變，造影確認(rèn)導(dǎo)絲到達(dá)病變遠(yuǎn)端，予1.75～3.5mm直徑短球囊(視病變部位斑塊大小、分支血管的位置及多少選擇)行全段病變擴(kuò)張，使病變部位狹窄率<30%。最后更換微導(dǎo)管(Codman Enterprise自膨式支架系統(tǒng)需要較粗的2.8F微導(dǎo)管作為輸送及回收裝置)，根據(jù)病變長度選取支架行病變部位支架釋放，必要時(shí)可回收支架后再次定位釋放以保證支架覆蓋病變。術(shù)后再次造影測量殘余狹窄率程度。支架內(nèi)再狹窄的定義是：支架內(nèi)或遠(yuǎn)近端5 mill內(nèi)狹窄超過50%或者絕對管腔丟失超過20%[7]。

1.6臨床及影像隨訪 觀察支架植入后患者癥狀、神經(jīng)查體變化，并使用NIHSS評(píng)分量化，在術(shù)前、術(shù)后即時(shí)及術(shù)后6個(gè)月，隨訪患者NIHSS評(píng)分變化，記錄靶血管相關(guān)、靶血管不相關(guān)記錄出血或缺血性事件的發(fā)生率；計(jì)算術(shù)后殘余狹窄率、支架植入成功率；術(shù)后6個(gè)月復(fù)查腦血管造影或CTA評(píng)價(jià)支架內(nèi)再狹窄率。臨床隨訪以患者是否發(fā)生同側(cè)缺血性腦卒中再發(fā)和(或)死亡為終點(diǎn)事件，影像隨訪以術(shù)后大腦中動(dòng)脈狹窄程度增加20%或管腔狹窄>50%為再狹窄。

2 結(jié)果

2.1支架置入成功率 92.86%(15/16)。 1例置入支架失敗原因：1例大腦中動(dòng)脈M1段支架塌陷伴支架內(nèi)血栓形成，再次擴(kuò)張無效果。

僅有1例出現(xiàn)術(shù)后即刻殘余狹窄率大于30%。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：1例患者因出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致大面積腦梗死，死于腦疝；未出現(xiàn)穿支血管閉塞導(dǎo)致卒中、血管內(nèi)膜撕裂、腦出血或高灌綜合征。

2.2術(shù)前、術(shù)后即時(shí)及術(shù)后半年行NIHSS評(píng)分：術(shù)前(6.73±1.24)分，術(shù)后即時(shí)(6.53±1.22 )分，術(shù)后半年 (3.27±0.66 )分。術(shù)后半年NIHSS評(píng)分較術(shù)前明顯改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3術(shù)后半年復(fù)查DSA或頭頸部CTA評(píng)估支架再狹窄情況。本組15例患者接受了影像學(xué)隨訪，其中10例采用了DSA造影，5例采用了計(jì)算機(jī)斷層掃描CT血管造影(CTA)隨訪，隨訪時(shí)間9～25個(gè)月，平均時(shí)間為17.5個(gè)月，其中有 1例(6.6%)出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄率。15例臨床隨訪患者中，有13例患者隨訪時(shí)間超過12個(gè)月，隨訪過程中均未出現(xiàn)支架同側(cè)缺血性腦卒中或死亡。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)Enterprise支架在治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)輸送最容易、順應(yīng)性最好，較容易通過迂曲血管。本組16枚支架均能順利通過迂曲的頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段，支架植入成功率(92.86%)，和其他研究所報(bào)道的結(jié)果相近[8，9]。僅有1例到大腦中動(dòng)脈植入失敗。主要原因是支架塌陷伴支架內(nèi)血栓形成，經(jīng)球囊再次擴(kuò)張后血流無明顯改善，最終因腦疝導(dǎo)致死亡，考慮是血管較細(xì)(約2mm)、血管成角較小(位于大腦中動(dòng)脈分叉部)及支架支撐力不足所致。

支架內(nèi)再狹窄是顱內(nèi)動(dòng)脈成形術(shù)最為關(guān)注的一個(gè)問題。美國FDA于2005年批準(zhǔn)了Winspan支架系統(tǒng)作為首個(gè)顱內(nèi)專用自膨支架系統(tǒng)，用于藥物無效的癥狀性顱內(nèi)粥樣硬化性治療。有研究認(rèn)為Winspan支架徑向支撐力較高雖然能起到防止血管的彈性回縮，鞏固血管成形術(shù)的療效，但同時(shí)較高支撐力會(huì)對血管內(nèi)膜持續(xù)刺激而導(dǎo)致內(nèi)膜增生引起支架內(nèi)再狹窄[10,11]。目前文獻(xiàn)報(bào)道Wingspan支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架內(nèi)再狹窄率在7.5%～31.2%[12,13]。Enterprise支架是美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的閉環(huán)可回收自膨脹支架，并于2008年底在國內(nèi)投入使用。國內(nèi)外已經(jīng)有多項(xiàng)研究報(bào)道其在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的應(yīng)用，提示其為目前所有支架中輸送最容易、順應(yīng)性最好，也是技術(shù)成功率最高的。Vajda Z[11]等對Enterprise支架系統(tǒng)治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的安全性及有效性進(jìn)行研究，共有189例患者參與研究，其中62例患者大腦中動(dòng)脈植入Enterprise支架。該研究發(fā)現(xiàn)Enterprise支架系統(tǒng)再發(fā)支架內(nèi)狹窄率(24.7%)較Wingspan更低。本研究15例患者中僅有1例出現(xiàn)術(shù)后即刻殘余狹窄率大于30%，隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)該支架進(jìn)一步狹窄，且狹窄大于50%，其余14例未出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，支架內(nèi)狹窄率僅為6.6%，低于其他研究。這可能是因?yàn)榕c開環(huán)自膨式支架相比較，Enterprise閉環(huán)自膨式支架具有順應(yīng)性好、容易到達(dá)迂曲的病變部位、可回收再次定位、貼壁更好，從而更好的減少殘余狹窄，遠(yuǎn)期狹窄率低更低。但因其支撐力較小，在一小部分患者，特別是血管較細(xì)、成角較小的病變并不適用，治療前應(yīng)充分評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)性。本研究樣本量少，缺乏隨機(jī)對照研究， Enterprise支架治療大腦中動(dòng)脈的中遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步的隨訪評(píng)估。

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Enterprisestentforsymptomaticatheroscloreficstenosisinmiddlecerebralarteries

LIMei,ZHUYe-ning,LIAOYu-hui,etal.

Departmentofneurology,people'shospitalofHuizhou,Guangdong516001,China

ObjectiveTo assess the safety and efficacy of the treatment for symptomatic athemselerotie middle cerebral artery stenosis with Enterprise stent.Methods16 patients with symptomatic middle cerebral artery stetiose were treated using Enterprise stents,Efficacy of the treatment and restenosis were analyzed.ResultsThe technical success rate was 92.86%(15/16).6 months after stenting， the scores of NIHSS were higher significantly (P<0.05).In-stent restenosis rate was 6.6%,only l in-stent restenosis.ConclusionThe treatment for symptomatic athemselerotie middle cerebral artery stenosis with Enterprise stent is safe, in-stent restenosis rate is lower.

Middle cerebral vessel;Atherosclerosis;Restenosis;stent

惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2011y027)

516001 惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科