高洪輝 李國鵬

作為最活躍的運(yùn)動感覺器官，手部肌腱損傷會對生活和工作造成極大影響。手外傷是常見的臨床損傷，其發(fā)病率占創(chuàng)傷總數(shù)的三分之一以上［1］。肌腱修補(bǔ)手術(shù)是治療肌腱損傷主要方式。由于指屈肌腱解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肌腱修補(bǔ)術(shù)一直是較為棘手的外科手術(shù)之一，且極易發(fā)生術(shù)后粘連等并發(fā)癥，對患者的手部功能恢復(fù)產(chǎn)生極大影響。山東省廣饒縣人民醫(yī)院2009年2月至2012年6月間采用津下氏雙套圈法和改良Kessler法進(jìn)行了72例手指屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)，患者術(shù)后臨床觀察效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

72例肌腱修復(fù)手術(shù)中36例實施津下雙套圈修復(fù)術(shù)(A組)，男23例，女13例，平均年齡(24.5±14.5)歲，切割傷20例(30指)，電鋸傷6例(14指)，挫裂傷4例(4指);72例實施改良Kessler縫合修補(bǔ)術(shù)(B組)，男21例，女15例，平均年齡(25.1±13.2)歲，切割傷17例(25指)，電鋸傷7例(15指)，挫裂傷6例(6指)?；颊呔霞‰鞊p傷診斷標(biāo)準(zhǔn)即:指深、淺屈肌腱完全斷裂，近、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)無主動活動能力或指深屈肌腱斷裂。兩組患者的一般情況如年齡、性別、病因等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法

2.1 手術(shù)方式 津下氏雙套圈法:在臂叢麻醉及上氣壓止血后，延長傷口，尋找深、淺屈肌腱斷端。先在肌腱斷端無張力對合或稍重疊位將肌腱近斷端用5號針頭固定，再在6倍手術(shù)顯微鏡下用3/0肌腱吻合線縫合，在肌腱橫軸距斷端1 cm處橫行進(jìn)針，進(jìn)入2 mm后出針，再在點上2 mm進(jìn)針，平行肌腱后從肌腱斷面穿出，再從另一端肌腱斷面一側(cè)穿入，平行肌腱后在肌腱斷端1 cm出針，最后在出針處橫穿一針，斷線打結(jié)。

改良Kessler縫合:用5/0或6/0肌腱吻合線，在距斷端1.2 cm處橫行進(jìn)針，再從出針點上2 mm斜穿入肌腱后由肌腱斷面穿出，從另一端肌腱斷面一側(cè)穿入，平行肌腱后在距斷端1 cm穿出，以同樣步驟操作肌腱橫軸的另一側(cè)，在最初的進(jìn)針點打結(jié)，線結(jié)包埋于斷端內(nèi)，最后用7/0肌腱吻合線做周邊連續(xù)縫合修補(bǔ)來加強(qiáng)斷端。

根據(jù)病情程度不同，采取不同縫合處理。切割傷可同時縫合深、淺指屈肌腱;電鋸傷應(yīng)切除淺指屈肌腱，直接縫合深指屈肌腱;挫裂傷需在修復(fù)相關(guān)組織后，切除指淺屈肌腱，縫合深屈肌腱。肌腱修復(fù)術(shù)后徹底止血，縫合切口。應(yīng)用前臂石膏托固定腕關(guān)節(jié)屈曲30°掌指關(guān)節(jié)屈曲60°位，用1根橡皮筋的一端與縫在患指指甲上的縫線相連，另一端穿過掌部的別針后用另一枚別針固定于前臂的繃帶上，避免術(shù)后肌腱撕裂。術(shù)后48 h開始在醫(yī)生指導(dǎo)下行患指主動伸直、被動屈曲活動，早晚活動1次，以后逐日增加，術(shù)后3周后去除外固定作主動伸屈鍛煉，6周后開始進(jìn)行握拳抗阻力等鍛煉。

2.2 評價指標(biāo)及方法

2.2.1 療效評價 術(shù)后6個月時測量每個病例患指和健側(cè)手指的總的主動活動度，根據(jù)TAM系統(tǒng)進(jìn)行療效評價。國際手外科聯(lián)合會肌腱損傷委員會制定的標(biāo)準(zhǔn)(TAM系統(tǒng)):TAM=各關(guān)節(jié)屈曲度之和-各關(guān)節(jié)伸直受限之和。TAM＞220°優(yōu)，屈伸活動正常;TAM為200°～220°良，功能為健指的75%以上;TAM 為180°～199°中，功能為健指的 50% ～75%;TAM＜180°差，功能為健指的 50%以下［2］。

2.2.2 患者滿意度評價 在術(shù)后2 d、6w、6 m時間分別進(jìn)行患者滿意度評價，評分為1～10分，1～3分為不滿意，4～7分為一般，8～10分為滿意。對患者在三個時間點的評分進(jìn)行綜合計算，評價治療滿意度。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，組間的比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用方差分析，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 肌腱損傷修復(fù)療效比較 行屈肌肌腱斷裂修復(fù)后，A組:優(yōu)31例，良33例，中7例，差1例，優(yōu)良率為88.9%;對照組優(yōu)32例，良34例，中6例，差0例，優(yōu)良率為91.6%。觀察組治療效果與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3.2 患者滿意度比較 A組患者綜合評分:不滿意:0例;一般:13例;滿意:59例，滿意率為81.9%;B組患者綜合評分:不滿意:0例;一般:11例;滿意:61例，滿意率為84.7%A組與B組患者滿意程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

4 討論

津下雙套圈法和改良Kessler法都是現(xiàn)今臨床應(yīng)用的用于手部指屈肌腱斷裂縫合的方法，兩者各有優(yōu)勢:津下氏雙套圈修補(bǔ)術(shù)主要優(yōu)點有:①對肌腱血供影響較小，肌腱周圍粘連少，范圍小;②手術(shù)時間短;③可在小切口內(nèi)進(jìn)行肌腱縫合，可以保留更多的腱鞘，且牢固強(qiáng)度高，抗斷端裂隙作用好。改良的Kessler縫合法對斷裂的肌腱能進(jìn)行良好地對合，且很少影響肌腱背面的血液循環(huán)，同時增加肌腱表面的光滑度。通過間斷內(nèi)翻縫合的方式，不僅使吻合口整齊、光滑度增高，且抗張力的強(qiáng)度大，這就有利于肌腱的內(nèi)源性愈合，盡早地適應(yīng)早期功能鍛煉。有研究報道津下套圈法較改良Kessler氏法的抗拉力強(qiáng)，抗張力強(qiáng)度大［3］。也有報道稱津下雙套圈法和改良Kessler比較，縫合后即刻的力學(xué)性能較優(yōu)，但不穩(wěn)定，易丟失，津下雙套圈法縫合后4 d下降，10 d到最低，3周仍未恢復(fù)，Kessler法10 d下降，持續(xù)2周，3周恢復(fù)［4］。粘連是肌腱修復(fù)過程中的必然方式，嚴(yán)重影響手部功能的恢復(fù)。所以在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行被動活動，使肌腱發(fā)生粘連前有較大的滑動范圍，就會防止或減輕粘連的發(fā)生。但過早的活動會增加吻合口的間隙，甚至撕裂。本院要求患者手術(shù)后48 h做主動伸指被動屈指功能活動，自感疼痛時停止，取得較滿意的效果。另外有報道稱:醫(yī)用生物蛋白膠具有良好的機(jī)械隔離以及減少血腫形成的作用，也是預(yù)防肌腱粘連形成的理想材料［5］。

［1］ 顧敏．早期康復(fù)治療對于手外傷的患者Barthel指數(shù)影響的探討．現(xiàn)代康復(fù)，2000，4(1):34.

［2］ 潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等．中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)．中華手外科雜志，2000，16(3):130-135.

［3］ 袁波，王邦榮．46例跟腱完全斷裂的手術(shù)治療體會．中國骨傷，2008，21(12):929-930.

［4］ 陳建海，姜保國．屈指肌腱損傷修復(fù)后早期生物力學(xué)性能的變化．中華骨科雜志，2004，8:482-485.

［5］ 張國平，張衛(wèi)東．手術(shù)修復(fù)結(jié)合生物蛋白膠的應(yīng)用治療Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷療效觀察．山西醫(yī)藥雜志，2011，40(8):758.