譚美仲 陳健清 黃翠苗 任衛(wèi)蘭

血栓性血小板減少性紫癜(TTP)起病急驟，病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)治療，病死率高達(dá)90%，自采用血漿置換(PE)后，TTP的病死率已下降至10% ～20%[1]。為延緩病情進(jìn)展、減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率，對(duì)我科收治的10例TTP患者實(shí)施了血漿置換治療和有效的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例TTP住院患者，男2例，女8例，年齡31～69歲。10例患者均為急性起病，有不同程度的血小板減少和出血，主要表現(xiàn)為皮膚黏膜出血點(diǎn)、紫癜及瘀斑。8例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:表現(xiàn)為頭痛、煩躁、胡言亂語(yǔ)、昏迷、肢體活動(dòng)障礙等，其中2例出現(xiàn)明顯頭痛伴抽搐。1例伴上消化道出血;5例有不規(guī)則發(fā)熱;3例有不同程度的腎功能損害;3例有血清膽紅素和非結(jié)合膽紅素增高。

1.2 治療方法 采用血漿置換及對(duì)癥綜合治療。①血漿置換:采用由電腦精密計(jì)算和控制的美國(guó)MCS+血細(xì)胞分離機(jī)，根據(jù)患者的身高、體重、性別，設(shè)定血流速度。開始時(shí)每日或隔日以進(jìn)行，每次置換血漿量為1200～2000 ml，置換液以新鮮冷凍血漿為主，病情穩(wěn)定、神經(jīng)精神癥狀消失后逐漸減少置換次數(shù)，3～5 d一次，2～4周停用。②配合使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療。

2 結(jié)果

本組10例TTP患者采用以血漿置換為主的綜合治療及早期護(hù)理干預(yù)，其中8例患者置換次數(shù)為6～10次，全部治愈出院。1例行血漿置換2次，癥狀稍改善，因家庭經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院。1例行血漿置換2次，因并發(fā)呼吸衰竭死亡。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 血漿置換的護(hù)理

3.1.1 置換治療前護(hù)理 了解患者心肺功能，評(píng)估患者承受靜脈插管留置的耐力。血漿置換首選深靜脈置管，既能盡量減少患者反復(fù)穿刺造成的出血，又能為血漿置換的順利進(jìn)行提供保障[2]。患者置管后穿刺部位24 h內(nèi)予加壓包扎減少出血的可能。血漿置換時(shí)先檢查導(dǎo)管是否通暢，置換完畢后用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再用肝素稀釋液5 ml封管。

3.1.2 置換治療中護(hù)理 ①置換過(guò)程中使用心電監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓的變化，密切觀察有無(wú)面色蒼白的、頭暈、胸悶、心悸、出冷汗、血壓下降等癥狀。有報(bào)道低血容量反應(yīng)易發(fā)生在嚴(yán)重貧血患者[3]。注意保持出入量平衡，詳細(xì)記錄置換出的血漿量，以量出為入的原則輸入相應(yīng)的晶體液及膠體液。②密切觀察管道通暢情況:置換開始宜慢，等患者無(wú)不適感且生命體征穩(wěn)定后可增快。如血流不暢，及時(shí)檢查管道有無(wú)受壓、扭曲、堵塞，積極查找原因，及早解決。③在置換過(guò)程中，因輸入ACD-A抗凝劑，抗凝劑在人體內(nèi)與鈣離子結(jié)合，致使血鈣降低。

3.1.3 置換后的護(hù)理 密切觀察病情變化，觀察穿刺部位有無(wú)出血、有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。

3.2 心理護(hù)理 在PE治療前應(yīng)詳細(xì)了解病情及患者的心理狀態(tài)。針對(duì)患者復(fù)雜的心理狀態(tài)，我們采取了特別的心理疏導(dǎo)，耐心向患者及家屬解釋血漿置換的必要性、安全性及先進(jìn)性，介紹治療的目的、方法及操作過(guò)程，各階段配合的要點(diǎn)，幫助緩解心理壓力，建立信心及希望，使其積極的配合治療和護(hù)理。

3.3 出血的預(yù)防及護(hù)理 TTP因廣泛微血栓形成，導(dǎo)致血小板的消耗，可引起各系統(tǒng)的出血。應(yīng)密切觀察有無(wú)出血傾向，及出血的部位、量及范圍。進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作必須輕柔，為患者做靜脈穿刺時(shí)，最好選擇淺靜脈留置針，減少穿刺次數(shù)，拔除留置針時(shí)，按壓時(shí)間要長(zhǎng)，避免局部出現(xiàn)淤斑。

3.4 預(yù)防感染 保證室內(nèi)空氣新鮮，每天進(jìn)行空氣紫外線消毒2次，限制探視人員;嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作，妥善固定靜脈置管，局部每日換藥1次并換敷料，預(yù)防感染;保證口腔及皮膚的清潔。

4 討論

TTP起病急驟，病情兇險(xiǎn)，死亡率高達(dá)90%。診斷明確或高度懷疑本病時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行血漿置換，可最大限度清除或減少患者循環(huán)血液中的某些有害物質(zhì)，如血小板凝集因子、vWF等;另外，置換后輸入體內(nèi)的新鮮血漿可使TTP患者血漿中的PG12恢復(fù)正常，增強(qiáng)血漿抗氧化劑能力或抑制TTP患者血漿血小板聚集活性，并抑制內(nèi)皮細(xì)胞釋放vWF或調(diào)節(jié)vWF蛋白酶，恢復(fù)vWF正常裂解，從而使經(jīng)過(guò)血漿置換治療的患者預(yù)后大為改觀，整體生存率提高到80%以上。通過(guò)本組10例患者的診治與護(hù)理，提高了對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，注意加強(qiáng)病情變化的觀察，并在不同的階段，進(jìn)行有計(jì)劃、全面細(xì)致到位的護(hù)理干預(yù)，是保證血漿置換順利進(jìn)行，促進(jìn)疾病早治愈，減少?gòu)?fù)發(fā)或留下后遺癥的重要措施。

[1]汪安友，董寧征，等.血栓性血小板減少性紫癜的研究進(jìn)展.國(guó)際輸血及血液學(xué)雜志，2008，31(3):257.

[2]孫菲菲，張哲，等.10例血栓性血小板減少性紫癜病人治療的觀察與護(hù)理，2008，22(1):214-215.

[3]鹿群先，趙玉鳳，等.治療性血漿置換治療血栓性血小板減少性紫癜和不良反應(yīng)分析.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，27(4):248.