王國(guó)強(qiáng)

膀胱腫瘤在我國(guó)泌尿系腫瘤中比較常見，約占全部惡性腫瘤的2.5%~4.1%，其中膀胱腫瘤約有75%的患者為淺表性膀胱腫瘤，在淺表性腫瘤中，約有85%~95%的患者為移行細(xì)胞癌[1]。臨床上一般通過(guò)外科手術(shù)進(jìn)行治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，因此，尋找一種安全有效的外科治療手段尤為重要。而對(duì)膀胱淺表性腫瘤的治療方案需要針對(duì)腫瘤的分期及分級(jí)進(jìn)行綜合考慮[2]。為探討膀胱淺表性腫瘤更為安全有效的治療方法，現(xiàn)選擇本院2007年2月-2010年2月收治的72例膀胱淺表性腫瘤患者予以經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，治療效果滿意，安全性較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院收治的72例膀胱淺表性腫瘤患者，其中男45例，女27例，年齡31~79歲，平均（57.3±6.2）歲。72例患者中65例患者因小便時(shí)可見肉眼血尿前來(lái)就診，余7例患者為單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。其中單發(fā)性腫瘤為61例，多發(fā)性腫瘤為11例，腫瘤直徑為0.7~4.2 cm，67例帶蒂。

1.2 方法 為全面了解患者腎功能及是否存在泌尿系梗阻情況，72例患者均于術(shù)前行前列腺、膀胱、輸尿管超聲及CT檢查及含靜脈腎盂造影檢查。術(shù)前常規(guī)予以膀胱鏡下腫瘤組織活檢，結(jié)果顯示，63例為膀胱移行細(xì)胞癌，約占87.5%，9例為膀胱移行細(xì)胞乳頭狀瘤，約占12.5%。全部患者均在連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻下予以經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。術(shù)中所用德國(guó)WOLF電切鏡系統(tǒng)，采用5%的葡萄糖注射液對(duì)患者進(jìn)行緩慢持續(xù)的沖洗，對(duì)合并糖尿病的患者換用5%的甘露醇對(duì)膀胱進(jìn)行沖洗。為維持術(shù)前清晰，需保持膀胱半充盈狀態(tài)。手術(shù)過(guò)程中先予以電切環(huán)對(duì)腫瘤體至瘤體根部進(jìn)行反復(fù)切割，直至切至膀胱淺肌層，并對(duì)腫瘤基底周圍范圍1~2 cm的正常膀胱黏膜至膀胱淺肌層進(jìn)行小心切除，電切的功率設(shè)置為120 W，電凝的功率設(shè)置為80 W。而對(duì)于左右側(cè)壁腫瘤則將電凝功率設(shè)置為50 W左右，對(duì)瘤體外周1.5 cm處的膀胱黏膜進(jìn)行環(huán)繞間斷點(diǎn)灼，切除至膀胱正常淺肌層。術(shù)后均留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，并對(duì)膀胱進(jìn)行持續(xù)常規(guī)沖洗24~36 h，尿管留置72~96 h。并采用40 mg絲裂霉素進(jìn)行灌洗保留2 h。灌注方法：囑患者將膀胱排空后，予以40 mg絲裂霉素+20 ml 5%葡萄糖進(jìn)行灌注，并要求患者臥床，并往各個(gè)方向進(jìn)行翻身，使膀胱壁能充分接觸藥物。術(shù)后7 d膀胱內(nèi)灌注絲裂霉素40 mg，每周1次，共持續(xù)8周，之后每月1次，使用2年。

2 結(jié)果

72例患者經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間為27~68 min，平均（39.5±6.3）min。術(shù)中未出現(xiàn)膀胱穿孔、明顯出血等情況，術(shù)后亦無(wú)明顯膀胱出血等癥狀。全部患者均予以術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間為1~3年，其中11例患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，其中9例予以第2次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)后未再?gòu)?fù)發(fā)，另2例患者因腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展而予以全膀胱根治性切除術(shù)。72例患者隨訪至2012年3月，未出現(xiàn)死亡病例。

3 討論

膀胱腫瘤患者中約有75%的患者為淺表性腫瘤，以往通常予以膀胱部分切除術(shù)[3]。而目前，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)作為一種新的術(shù)式推廣較快，其在膀胱淺表性腫瘤特別是低分級(jí)腫瘤，此種術(shù)式聯(lián)合術(shù)后膀胱灌注絲裂霉素治療，可使患者的治愈率大大提高。有研究顯示，將膀胱部分切除術(shù)及經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的治療效果進(jìn)行對(duì)比研究，術(shù)后患者的5年存活率及腫瘤復(fù)發(fā)率情況，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的效果顯著優(yōu)于膀胱部分切除術(shù)[4]。且膀胱淺表性腫瘤易于復(fù)發(fā)，過(guò)去的膀胱部分切除術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，且易出現(xiàn)創(chuàng)口種植等情況，復(fù)發(fā)率較高，且復(fù)發(fā)后再次手術(shù)使手術(shù)的難度系數(shù)大幅上升。而經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)創(chuàng)傷小，患者康復(fù)快，當(dāng)出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況時(shí)，可再進(jìn)行2次或多次電切，使患者的痛苦大大減少，并使膀胱的功能得到保留。本文研究中，72例患者手術(shù)全獲成功，61例患者術(shù)后未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，治愈率為84.7%。11例復(fù)發(fā)患者中，9例予以2次電切后未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。余2例患者因腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展而予以全膀胱根治性切除術(shù)。

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的選擇需要根據(jù)膀胱腫瘤的病理分期、分型，單發(fā)或多發(fā)，初次或復(fù)發(fā)及患者的其他合并癥及個(gè)體情況。通常為上膀胱鏡能夠到達(dá)的低分級(jí)（Ⅰ-Ⅱ級(jí)分化的移行細(xì)胞癌）分期（Tis、Ta、T1、T2腫瘤）的膀胱淺表性腫瘤可以作為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的適應(yīng)證[3]。其中以腫瘤體積較小、單發(fā)帶蒂及基底范圍較小的膀胱淺表性腫瘤可將經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)作為首選術(shù)式。而腫瘤帶蒂且基底范圍較小但腫瘤體積較大、腫瘤體積較小但多發(fā)且基底范圍較廣的膀胱淺表性腫瘤可作為次選術(shù)式。而腫瘤體積大且基底浸潤(rùn)程度高或發(fā)生血管、淋巴管轉(zhuǎn)移的患者不宜采用此種術(shù)式。

在實(shí)施經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)前，需要對(duì)膀胱腫瘤的部位、形態(tài)、大小、單發(fā)或多發(fā)情況進(jìn)行仔細(xì)觀察和了解。術(shù)中對(duì)于多發(fā)性膀胱腫瘤需要對(duì)最高位腫瘤進(jìn)行切除，尤其是腫瘤部位處于頂壁者。若較難電切頂壁腫瘤，可對(duì)恥骨進(jìn)行壓迫，使腫瘤處于手術(shù)區(qū)域。在術(shù)中電切時(shí)，膀胱灌注速度應(yīng)減緩，防止由于膀胱過(guò)度充盈而導(dǎo)致膀胱發(fā)生穿孔。在對(duì)膀胱側(cè)壁腫瘤進(jìn)行電切時(shí)，避免對(duì)閉孔神經(jīng)進(jìn)行刺激而導(dǎo)致內(nèi)收肌發(fā)生收縮，從而引起膀胱壁出現(xiàn)穿孔，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致髂血管受損出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在對(duì)側(cè)壁腫瘤進(jìn)行電切時(shí)，應(yīng)將電凝功率維持在50 w左右，并在腫瘤周圍1.5 cm的膀胱黏膜進(jìn)行環(huán)繞間斷點(diǎn)灼切除，直至膀胱正常淺肌層。本文研究中，采用此種手段后，無(wú)一例患者出現(xiàn)膀胱穿孔情況。而對(duì)于患者輸尿管開口附近出現(xiàn)的腫瘤，可對(duì)腫瘤及輸尿管壁內(nèi)段進(jìn)行電切，但對(duì)輸尿管內(nèi)段電切的長(zhǎng)度需少于其長(zhǎng)度的1/3，但要防止燒灼而引起輸尿管開口發(fā)生狹窄。

有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，術(shù)后采用膀胱定期灌注化療可顯著降低膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率，成為患者手術(shù)預(yù)后的重要影響因素[5-6]。膀胱內(nèi)灌注化療藥物可以有效預(yù)防和延緩腫瘤的復(fù)發(fā)及進(jìn)展，對(duì)殘余膀胱腫瘤及膀胱原位癌存在一定的消除作用。因化療藥物對(duì)細(xì)胞周期存在特異性，因此，多次灌注的效果顯著優(yōu)于單次灌注。且膀胱灌注可使全身吸收較少，副反應(yīng)小。本文研究中采用絲裂霉素進(jìn)行灌注，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，且價(jià)格經(jīng)濟(jì)，患者易于接受。

總之，經(jīng)尿道電切術(shù)操作簡(jiǎn)單，在治療膀胱淺表性腫瘤過(guò)程中手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷少，安全性好，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。但術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握其手術(shù)適應(yīng)證并嚴(yán)格遵守術(shù)中操作規(guī)范。

[1] Bassi P F， Volpe A， Racioppi M，et al.Methodology of superficial bladder cancer trials： objective evaluation of treatment-the need for standardization[J].Urol Int，2009，83（3）：258-263.

[2] 葛宏，仇明.經(jīng)尿道黏膜下注射抗癌藥物加電切治療膀胱淺表性腫瘤療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（1）：64.

[3] 王海生. 經(jīng)尿道電切治療膀胱淺表性腫瘤23例療效分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12（11）：997-998.

[4] Gofrit O N， Shapiro A.Active surveillance of low grade bladder tumors[J]. Arch Ital Urol Androl，2008，80（4）：132-135.

[5] 吳軍.膀胱腫瘤灌注治療的研究進(jìn)展[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（17）：2833-2835.

[6] 鄒建安，徐久平，陳久發(fā).67例膀胱淺表性腫瘤術(shù)后化療分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2008，29（3）：278-280.