冉 芳

鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院，河南鄭州 450044

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)病的有效方法，但當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)假體松動、假體位置不良、感染等并發(fā)癥時通常需要施行返修手術(shù)[1]。本研究在術(shù)前訪視、術(shù)中取出原假體、截骨、安裝假體試模以及假體安裝等操作過程中均進(jìn)行了護(hù)理配合，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2002年3月～2009年6月實(shí)施膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)的患者36例。其中，男15例，女21例；年齡50～78歲，平均70.8歲；在實(shí)施人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)之后的2～4年里，患者均出現(xiàn)較為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛癥狀；通過X線拍片檢查發(fā)現(xiàn)，假體有松動現(xiàn)象，假體周圍出現(xiàn)透亮線。其中18例患者執(zhí)行新手術(shù)護(hù)理，作為試驗(yàn)組；另外18例患者執(zhí)行常規(guī)手術(shù)護(hù)理，作為對照組。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后取平臥位，使用電動止血帶對患者膝關(guān)節(jié)實(shí)施止血，取出松動的假體進(jìn)行截骨，后行假體試模安裝，最后行假體的安裝。

1.3 護(hù)理方法

對照組執(zhí)行常規(guī)手術(shù)護(hù)理，主要是下肢CPM機(jī)鍛煉、彈力繃帶以及術(shù)后早期活動等；試驗(yàn)組患者執(zhí)行新手術(shù)護(hù)理方式，具體如下：

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1.1 術(shù)前訪視。在手術(shù)前1 d，手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行病房訪視，對病情進(jìn)行了解，向患者進(jìn)行術(shù)前的心理疏導(dǎo)和解釋，包括術(shù)前的注意事項和手術(shù)方法。

1.3.1.2 器械準(zhǔn)備。包括美敦力公司生產(chǎn)的全套翻修器械、多功能電鉆、骨水泥槍、骨蠟、電動止血帶、骨刀、驅(qū)血帶、培養(yǎng)管等。

1.3.1.3 手術(shù)間準(zhǔn)備。全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)中的并發(fā)癥中感染癥狀較嚴(yán)重，也是手術(shù)失敗的主要原因。應(yīng)在百級手術(shù)間實(shí)施手術(shù)，對手術(shù)區(qū)和手術(shù)間進(jìn)行嚴(yán)格管理。

1.3.2 術(shù)中配合

1.3.2.1 放置電動止血帶。巡回護(hù)士在股骨近端放置電動止血帶，鑒于包扎和襯墊均不宜過緊，故利用繃帶進(jìn)行加固?？刂浦寡獛У某錃鈮毫?，同時進(jìn)行使用時間的記錄，經(jīng)過1 h的作用時間后，進(jìn)行放氣，間隔10～15 min后進(jìn)行二次充氣。在驅(qū)血前20 min，依照醫(yī)囑輸入大劑量的抗生素。進(jìn)行骨水泥操作時，要嚴(yán)格關(guān)注患者的心率和血壓的變化情況，以防止出現(xiàn)骨水泥導(dǎo)致的并發(fā)癥。

1.3.2.2 找到假體。器械護(hù)士傳遞手術(shù)刀，按順序切開皮膚，筋膜，股四頭肌腱中線，最后切開肌腱后，進(jìn)入膝關(guān)節(jié)，利用培養(yǎng)管進(jìn)行培養(yǎng)[2]，翻開髕骨的外側(cè)，將脛骨向外旋，顯露出脛骨的假體和近端。

1.3.2.3 取出原假體。傳遞手術(shù)刀，切開患者患位的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，然后屈曲膝關(guān)節(jié)到極限，沿脛骨上端將軟組織向內(nèi)后側(cè)進(jìn)行銳性剝離，取出活動半月板，然后沿股骨髁假體邊緣逆行，利用試模打撥器將股骨假體擊出，傳遞骨錘和骨刀并用此取出脛骨的假體。

1.3.2.4 截骨。依次傳遞咬骨鉗、骨錐、電鉆，進(jìn)行滑膜清除和開髓，然后傳遞連接器、截骨導(dǎo)向器及電鋸進(jìn)行截骨。

1.3.2.5 安裝假體試模。將脛骨的模型假體植入，然后放置襯墊的假體。傳遞股骨植入物的打擊器，用此工具將試模植入，將尺寸適宜的金屬假體墊塊植入骨缺損位置。在股骨外髁和內(nèi)髁加墊塊的試模，進(jìn)行復(fù)位和安裝。

1.3.2.6 假體安裝。將試模去除，傳遞關(guān)節(jié)沖洗槍，用此工具，通過0.9%氯化鈉溶液對股骨表面、髓腔里血液、股骨表面、準(zhǔn)備假體、碎屑和骨水泥進(jìn)行清洗，在股骨的假體外髁和內(nèi)髁位置安置股骨金屬的墊塊。利用骨水泥在假體背面進(jìn)行涂抹，傳遞股骨植入物擊入器，利用此工具安置股骨的假體。傳遞脛骨的基座固定物，其附屬擊入器安置脛骨假體。利用擊入器安置脛骨關(guān)節(jié)襯墊，修整髕骨表面。在復(fù)位之后放松止血帶，安置負(fù)壓吸引管。對切口進(jìn)行縫合。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 臨床觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后感染情況。

2 結(jié)果

新手術(shù)護(hù)理后的試驗(yàn)組患者感染并發(fā)癥1例，感染率為5.56%；對照組患者感染并發(fā)癥2例，感染率為11.11%，試驗(yàn)組明顯低于對照組。

3 討論

人工全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)多伴有一定程度的骨量丟失，雖然多數(shù)情況下，骨缺損較少，剩余的骨量能夠保證支撐置換假體，然而對于一些特別嚴(yán)重的特殊骨缺損類型，則嚴(yán)格要求使用翻修假體，以求獲得結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[3-4]。針對骨缺損的大小、范圍、部位以及程度的不同，臨床上常常采用適宜的護(hù)理方法。全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)中有多種骨缺損的分型系統(tǒng)，以Anderson骨科的研究骨缺損分型-AORI分型。當(dāng)前，有較多的處理骨缺損方法，而不同的方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)[5-6]。針對全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)中骨缺損的處理，目前建議采取循證醫(yī)學(xué)的方法，依據(jù)缺損的大小、位置和患者的年齡、預(yù)期壽命及活動度外，還要結(jié)合醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者的要求進(jìn)行護(hù)理綜合考慮[2]。

由于翻修術(shù)較高的手術(shù)難度，醫(yī)務(wù)人員需要全面進(jìn)行考量，患者膝關(guān)節(jié)常伴有其他病癥，所以必要時會進(jìn)行股骨補(bǔ)償性截骨，同時會使用帶柄的假體進(jìn)行輔助；而有些患者會出現(xiàn)組織損傷嚴(yán)重的現(xiàn)象，中遠(yuǎn)期的護(hù)理應(yīng)注重患者的假體松動以及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。部分患者會出現(xiàn)髕骨脫位癥狀，醫(yī)生在術(shù)前常常會根據(jù)髕骨病變的程度及髕骨活動的軌跡決定是否進(jìn)行髕骨置換，這需要有效的護(hù)理進(jìn)行配合。而伴隨有肺栓塞、肥胖及雙膝關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥以及高齡的患者，需要針對患者的特殊體征進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理[2]。

由于復(fù)雜的手術(shù)步驟及時間較長、較高的無菌要求及較多的手術(shù)器械、較多次數(shù)的包扎及止血，因此器械的及時準(zhǔn)備及傳遞具有關(guān)鍵作用。針對巡回護(hù)士，在止血帶包扎的時間、壓力和位置方面的要求需要極為準(zhǔn)確；針對器械護(hù)士，要求手術(shù)器械的有序放置以及器械傳遞的準(zhǔn)確性。本研究顯示，新的手術(shù)護(hù)理方式可以顯著降低術(shù)后的感染發(fā)病率，因此，保證手術(shù)護(hù)理的精準(zhǔn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵要素。

[1]呂厚山.現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：418.

[2]郭春蕾.關(guān)節(jié)置換的手術(shù)配合[J].中華醫(yī)學(xué)叢刊，2004，8（4）：79.

[3]Mabry TM，Hanssen AD.The role of stems and augments for bone loss in revision knee arthroplasty[J].The Journal of Arthroplasty，2007，22（2）：4.

[4]Backstein D，Safir O，Gross A.Managenment of bone loss：structural grafts in revision total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res，2006，446（5）：104-112.

[5]Saleh KJ，Macaulay A，Radosevich DM.The knee society index of severity for failed total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res，2001，392（12）：166-173.

[6]Mulhall KJ，Ghomarwi HM，et al.Radiographic prediction of intraoperative bone loss in knee arthroplasty revision[J].Clin Orthop Relat Res，2006，446（20）：51.