趙益華 朱茜

醫(yī)院短缺藥品，是指藥品的生產(chǎn)、流通企業(yè)不愿生產(chǎn)或銷(xiāo)售廉價(jià)的和銷(xiāo)量少的藥品。藥品短缺在各家醫(yī)院都可能出現(xiàn)，原因也多種多樣。作者分析近幾年醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分藥品短缺的原因，提出改變用藥短缺問(wèn)題的建議，為保障臨床用藥提供參考。

1 部分藥品短缺的原因

1.1 國(guó)家方面的原因

1.1.1 行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的改變 如國(guó)家2004年起規(guī)定使用丁基膠塞，導(dǎo)致堿性的碳酸氫鈉溶液在儲(chǔ)存過(guò)程中澄明度很難控制，不少?gòu)S家相繼停產(chǎn)，造成5%的碳酸氫鈉供應(yīng)一度出現(xiàn)困難;又如國(guó)家整頓血站，曾導(dǎo)致以血漿為原料的血液制品的匱乏，甚至出現(xiàn)進(jìn)銷(xiāo)倒掛現(xiàn)象，患者不能正常使用到此類(lèi)藥品。

1.1.2 藥品出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng) 如德國(guó)拜耳公司生產(chǎn)的西立伐他汀片，這種降血脂藥與吉非貝齊合用有發(fā)生橫紋肌溶解不良反應(yīng)的危險(xiǎn)，可能威脅患者生命，拜耳公司主動(dòng)提出在全球暫停這種藥的銷(xiāo)售。再如世界醫(yī)藥巨頭默克公司止痛專(zhuān)利藥羅非昔布(萬(wàn)絡(luò))曾銷(xiāo)往80多個(gè)國(guó)家，但因其嚴(yán)重的不良反應(yīng)2004年在全球停止銷(xiāo)售和使用。還有如西安楊森的西沙比利，金壇制藥廠的鹽酸嗎林胍片等都曾因造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)出現(xiàn)過(guò)短缺現(xiàn)象。

1.1.3 藥品招標(biāo)及價(jià)格因素 中標(biāo)范圍內(nèi)醫(yī)院只能選擇中標(biāo)品種，選擇范圍受限;配送企業(yè)單一，一旦配送企業(yè)斷貨，醫(yī)院則無(wú)藥可用;過(guò)分壓低價(jià)格，生產(chǎn)及經(jīng)營(yíng)企業(yè)無(wú)利可圖都可能引起藥品短缺。另外目前藥品招標(biāo)沒(méi)有建立起市場(chǎng)供應(yīng)量與價(jià)格相聯(lián)系的定價(jià)招標(biāo)機(jī)制，往往造成“有價(jià)無(wú)市”或“中標(biāo)無(wú)貨”的現(xiàn)象，同時(shí)“雙軌制”的價(jià)格管理政策使得療效相當(dāng)?shù)耐?lèi)藥品價(jià)格相差懸殊，一些“老藥”及廉價(jià)藥品因缺乏競(jìng)爭(zhēng)力而“節(jié)節(jié)敗退”，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分藥品臨床用藥短缺。

1.2 生產(chǎn)環(huán)節(jié)的原因 由于生產(chǎn)行為、經(jīng)營(yíng)理念的改變、原材料短缺等原因，藥品在生產(chǎn)環(huán)節(jié)方面遇到了問(wèn)題的情況較為常見(jiàn)，主要有以下幾種情況:一是原料不足。如血漿產(chǎn)量減少導(dǎo)致的人血白蛋白及各種凝血因子的供不應(yīng)求。二是藥品質(zhì)量問(wèn)題。熒光素鈉、碘化油等藥，成品合格率僅為50%，其產(chǎn)量必然受到限制;另外不合格的添加劑、包裝材料等也影響藥品質(zhì)量，如“康泰克”事件、“問(wèn)題膠囊”事件等都直接影響了藥品的供應(yīng)和使用。三是臨床需求少。如治療瘧疾的氯喹、伯氨喹，治療血吸蟲(chóng)病的吡喹酮，由于這些疾病的發(fā)病率低，發(fā)病人群較少，用量較少，導(dǎo)致生產(chǎn)廠家少而用藥受限。四是疾病的突然暴發(fā)。這種情況較為特殊，但暴發(fā)時(shí)藥品的需求量的突然增大，會(huì)導(dǎo)致供應(yīng)不足。如非典暴發(fā)期間的奧司他韋片(達(dá)菲)，因需求突然增大而供應(yīng)受限。

1.3 流通環(huán)節(jié)方面的原因 原來(lái)使用的進(jìn)口藥品應(yīng)用量少或使用范圍窄不再進(jìn)口;生廠商與配送商的資金結(jié)算出現(xiàn)問(wèn)題不愿供貨;自然災(zāi)害導(dǎo)致運(yùn)輸受阻，調(diào)貨困難;招標(biāo)期內(nèi)原材料等生產(chǎn)成本的上漲，藥品標(biāo)準(zhǔn)的升級(jí)等導(dǎo)致供貨商利潤(rùn)降低或無(wú)利可圖等，這些都直接或間接導(dǎo)致藥品在流通環(huán)節(jié)的出現(xiàn)，從而影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的使用。

1.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因 以藥養(yǎng)醫(yī)的體制加劇醫(yī)院采購(gòu)高價(jià)藥，在藥品使用與醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的利益掛鉤的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員開(kāi)貴藥已成為普遍現(xiàn)象，廉價(jià)藥品在終端使用環(huán)節(jié)必然受到限制;藥品替代品多，一些安全性、有效性較高，方便使用劑型的出現(xiàn)，使得部分老藥品市場(chǎng)不斷被新藥品市場(chǎng)所占據(jù)，廠家就不愿生產(chǎn)該藥品;另外，廠家的惡意促銷(xiāo)対醫(yī)院聲譽(yù)造成不良影響時(shí)，醫(yī)院也會(huì)果斷采取措施，停止其藥品在醫(yī)院的使用。以上原因都可能引起藥品使用過(guò)程中的短缺。

2 解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥短缺的建議

從我國(guó)具體情況來(lái)看，用藥短缺既有政府政策及藥品定價(jià)、生產(chǎn)流通的問(wèn)題，也有醫(yī)院購(gòu)進(jìn)使用藥品的原因。筆者認(rèn)為應(yīng)從以下幾個(gè)方面來(lái)解決。

2.1 國(guó)家 盡管政府采取了一系列的措施，但廉價(jià)藥鬧“饑荒”，臨床用藥短缺的問(wèn)題層出不窮。國(guó)際及國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)告訴我們，用藥短缺問(wèn)題完全由市場(chǎng)調(diào)節(jié)是難以解決的，必須靠政府干預(yù)。一是要建立并推行相應(yīng)的管理制度，對(duì)診斷、治療、用藥等方面實(shí)行規(guī)范化、科學(xué)化的管理，規(guī)范行業(yè)行為，促進(jìn)合理用藥。二要將短缺藥物管理作為國(guó)家藥品管理的重要內(nèi)容，明確部門(mén)負(fù)責(zé)短缺藥品的處理和協(xié)調(diào)工作，搜集相應(yīng)信息，通暢報(bào)告管道，建立解決程序，必要時(shí)可通過(guò)立法，使處理短缺問(wèn)題有法律法規(guī)的支持。三要完善藥品定價(jià)和招標(biāo)政策，協(xié)調(diào)處理好招標(biāo)和定價(jià)的關(guān)系，適當(dāng)增加招標(biāo)企業(yè)和供貨商，建議采取“限高保低”的原則引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，取消同種藥在不同省市招標(biāo)時(shí)的價(jià)格差別，有效規(guī)范價(jià)格行為。四是政府應(yīng)給予補(bǔ)貼，提高廉價(jià)藥的價(jià)格，鼓勵(lì)廠家生產(chǎn)廉價(jià)藥;對(duì)特殊病、罕見(jiàn)病罕用藥要實(shí)施傾斜政策，增加儲(chǔ)備，有效促進(jìn)全民健康及社會(huì)職責(zé)的發(fā)揮。

2.2 生產(chǎn)流通 生產(chǎn)流通遇到問(wèn)題，會(huì)直接影響藥品的供應(yīng)。當(dāng)廠家遇到原材料短缺時(shí)，應(yīng)主動(dòng)采取措施，多方尋求供貨商幫助，有些特殊的原材料(如血液制品)，在國(guó)家相關(guān)政策下可提高原料的集中性，保證大廠家原料，緩解部分藥品的短缺。對(duì)一些因行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整或自身標(biāo)準(zhǔn)達(dá)不到規(guī)定要求而造成的短缺情況，廠家應(yīng)根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范自身的生產(chǎn)過(guò)程，達(dá)到國(guó)家要求。對(duì)一些生產(chǎn)廠家因變換品種或給其他藥品再分配資源或因沒(méi)有充分的商業(yè)回報(bào)停止生產(chǎn)等人為因素造成藥品短缺的情況，廠家不應(yīng)只考慮商業(yè)回報(bào)，應(yīng)考慮到作為一個(gè)生產(chǎn)醫(yī)藥企業(yè)的社會(huì)責(zé)任。另外配送企業(yè)也不能僅從利益出發(fā)，而應(yīng)遵守有關(guān)招標(biāo)政策和行業(yè)規(guī)范，制定合理庫(kù)存，保證供應(yīng)鏈的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了合理規(guī)劃庫(kù)存，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通外，還要做好短缺藥品的信息收集工作，建立特需藥品目錄，及時(shí)回饋有關(guān)部門(mén)及生產(chǎn)廠家，以便當(dāng)面臨用藥短缺時(shí)迅速得以解決。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范用藥行為，克服醫(yī)生和醫(yī)院共同利益的矛盾，給廉價(jià)藥品一定的生存空間，避免出現(xiàn)需要時(shí)卻無(wú)藥的現(xiàn)象。對(duì)于一些具有不確定性的特殊病及罕見(jiàn)病用藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更要愿意承擔(dān)過(guò)期報(bào)廢的風(fēng)險(xiǎn)，使此類(lèi)藥的生產(chǎn)供應(yīng)得以有效保證。

總之，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥短缺問(wèn)題的解決已經(jīng)刻不容緩，涉及到方方面面，希望相關(guān)部門(mén)給予足夠的重視，為我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。