李晶 吳晶 張毅華 王淑榮

吉林省人民醫(yī)院是吉林省省屬最大的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，集預(yù)防、保健、科研、教學(xué)為一體，是我省眾多醫(yī)學(xué)高等院校如吉林大學(xué)、延邊大學(xué)、北華大學(xué)、長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)、長(zhǎng)春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校等的臨床醫(yī)療與護(hù)理的教學(xué)實(shí)習(xí)基地，每年承擔(dān)著大學(xué)的教學(xué)實(shí)習(xí)任務(wù)。每年接納實(shí)習(xí)生約700多人次，進(jìn)修生300多人次。由于與我院合作的各高等院校的教學(xué)水平與質(zhì)量差別較大，因此來我院實(shí)習(xí)學(xué)生的文化基礎(chǔ)及整體素質(zhì)參差不齊，因此教學(xué)實(shí)習(xí)面臨著很大的挑戰(zhàn)。

本文僅以來我院中醫(yī)科的實(shí)習(xí)護(hù)生為例，探討護(hù)生帶教問題。近年來，隨著實(shí)習(xí)護(hù)生的逐年增多，我科的帶教任務(wù)也日趨繁重。尤其是近兩年來，我科接受的護(hù)生包括研究生、本科生、中專生、進(jìn)修生等多個(gè)層，學(xué)歷層次跨度較大，紀(jì)律性、學(xué)習(xí)能力以及對(duì)護(hù)理工作認(rèn)識(shí)的差別都很大。為確保服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)圓滿完成帶教任務(wù)，我科在護(hù)理部的支持和領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)實(shí)習(xí)生帶教不斷改進(jìn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)本院及本科室的實(shí)際情況探索使用探究式學(xué)習(xí)(enquiry based learning，EBL)帶教法［1］，取得了良好效果。現(xiàn)簡(jiǎn)介如下，以資相關(guān)人員參考。

1 帶教對(duì)象和教師

帶教對(duì)象為2010.07-2012.04期間在本院中醫(yī)科臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生共89人，女性，年齡18～24歲;其中研究生3人、本科生12人、大專50人，中專生24人，每批實(shí)習(xí)8周。帶教教師均為本科室臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、學(xué)歷層次較高的護(hù)理人員，共5人;年齡38～43歲，工作年限15～21年;其中本科學(xué)歷4人、大專1人;按職稱統(tǒng)計(jì)，副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師3人。

2 入科培訓(xùn)及測(cè)評(píng)考察

主要包括介紹醫(yī)院的整體結(jié)構(gòu)、實(shí)習(xí)流程、科內(nèi)帶教程序、本科室當(dāng)前的護(hù)理模式及形勢(shì)、服務(wù)禮儀、醫(yī)院相關(guān)制度、安全管理規(guī)定等等。每批護(hù)生進(jìn)入科室開始實(shí)習(xí)時(shí)，進(jìn)行筆試和現(xiàn)場(chǎng)測(cè)評(píng)，考察實(shí)習(xí)護(hù)生的基礎(chǔ)理論知識(shí)和實(shí)踐動(dòng)手能力，一對(duì)一交談了解護(hù)生的心理壓力來源。

3 帶教方法

在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用 EBL帶教模式［1，2］，主要包括個(gè)案研究、分組學(xué)習(xí)、情景模擬、反饋信息收集及評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)。

3.1 病案研究(case studies)EBL是一種共享性學(xué)習(xí)方法，主要通過病案研究(某個(gè)典型患者的完整病歷)來完成，包括3～5次理論講座(有關(guān)該患者的特定典型疾病)、專題討論和臨床技能訓(xùn)練等等［3，4］。根據(jù)我們多年的摸索和體會(huì)，病案研究應(yīng)在五個(gè)主要學(xué)習(xí)領(lǐng)域，即生物科學(xué)基礎(chǔ)理論、心理和社交溝通技巧、臨床決策和技能、個(gè)人和職業(yè)發(fā)展的關(guān)系以及循證實(shí)踐，對(duì)護(hù)生進(jìn)行教育和培訓(xùn)。每個(gè)案例的學(xué)習(xí)，在一周內(nèi)由不同帶教老師以講座的形式呈現(xiàn)給護(hù)生。

個(gè)案研究討論的方式主要是借助電腦、多媒體、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)呈現(xiàn)給護(hù)生。與單用紙質(zhì)形式相比較而言，這種方式具有更強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)感，并且容易被鏈接到與實(shí)踐緊密相連的電子病歷，因此更易激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣。在可能和適當(dāng)?shù)那闆r下，經(jīng)征得患者同意并簽署協(xié)議，在工作中我們對(duì)特殊典型的個(gè)案病倒采用腳本和臨床拍攝場(chǎng)景、真實(shí)的影像敘事、原始照片等方式進(jìn)行記錄和收集。有時(shí)也根據(jù)教學(xué)需要，制作一些虛擬病歷，提供給護(hù)生進(jìn)行學(xué)習(xí)討論?？剖覂?nèi)的每個(gè)網(wǎng)絡(luò)終端均提供與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的政府法律法規(guī)、各級(jí)醫(yī)療管理制度等官方文件的實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)鏈接，便于帶教老師和護(hù)生隨時(shí)查閱。

3.2 分組學(xué)習(xí) 我們采用以六至八人為一組的協(xié)同學(xué)習(xí)方式進(jìn)行帶教，每組設(shè)主帶教老師1名，輔教2名。護(hù)生們利用他們已有識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，反思性、批判性地討論每個(gè)病案研究中出現(xiàn)的問題。病案研究中的問題不但能引導(dǎo)護(hù)生的學(xué)習(xí)思路，提高學(xué)習(xí)效率;還能涉及到廣泛范疇的主題，如一組癥狀、治療方案、護(hù)理中的社會(huì)倫理問題以及臨床醫(yī)療程序等。這種方式使護(hù)生們開闊了他們對(duì)各領(lǐng)域主題的理解(如糖尿病、高血壓、惡性血液病、心血管疾病等)，認(rèn)識(shí)到自己基礎(chǔ)知識(shí)和技能與臨床實(shí)踐的差距，從而為后續(xù)的自主性階段學(xué)習(xí)制定出小組學(xué)習(xí)目標(biāo)及個(gè)人短期目標(biāo)。通過學(xué)1～2周的臨床跟教實(shí)踐，然后各小組重新集會(huì)分享、討論他們所學(xué)知識(shí)、技能的應(yīng)用體會(huì)及遇到的新問題，從而對(duì)每個(gè)護(hù)生來說都有一個(gè)新的起點(diǎn)。以此類推，當(dāng)所學(xué)案例新的信息呈現(xiàn)時(shí)，這一過程可重復(fù)第二次、第三次，直到病案研究完成。通過這種方式，學(xué)生深化了他們對(duì)護(hù)理實(shí)踐中遇到的復(fù)雜問題的理解，發(fā)展了他們從各種來源信息中定位、同化和分析問題的能力。從而使其具備在陌生環(huán)境下的應(yīng)對(duì)能力。同時(shí)，小組內(nèi)的不同觀點(diǎn)也可進(jìn)一步豐富個(gè)人實(shí)踐經(jīng)歷，提升她們與患者的溝通能力，增強(qiáng)信心、增進(jìn)相互了解。此外，通過小組內(nèi)部的分工協(xié)作，也可鍛煉護(hù)生們?nèi)蘸笞呱瞎ぷ鲘徫缓笈c他人團(tuán)結(jié)協(xié)作的能力。

3.3 情景模擬 EBL基于建構(gòu)主義理論，即人們通過應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和分析來創(chuàng)造知識(shí)和意義［3，4］。其基本原則是學(xué)習(xí)的過程必須基于以前的學(xué)習(xí)，也就是古人所說的“溫故而知新”。Matt等認(rèn)為，當(dāng)把學(xué)習(xí)的過程置于解決問題的背景活動(dòng)中時(shí)，其效果最好［4］。同理，我們采用情境式情景來模擬臨床實(shí)踐中護(hù)生需要學(xué)習(xí)的主題。而病案研究則作為開啟護(hù)生背景經(jīng)歷的一個(gè)觸發(fā)機(jī)關(guān)。這就會(huì)為下一步更高層次的學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)，從而讓護(hù)生能有意識(shí)地建構(gòu)自己的知識(shí)體系，也就是將通過自主學(xué)習(xí)獲取的知識(shí)歸納、強(qiáng)化、遷移、拓展，并建構(gòu)知識(shí)網(wǎng)絡(luò)，轉(zhuǎn)化成自己的能力和素養(yǎng)。在帶教過程，我們盡量鼓勵(lì)護(hù)生在模擬場(chǎng)景中反復(fù)操作，強(qiáng)化熟練程度。

另外，我們也發(fā)現(xiàn)，EBL帶教模式相比其他方式更適于護(hù)生學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐技能的掌握。眾所周知，護(hù)生基本都是成年人，而對(duì)成人來講，最好的學(xué)習(xí)方式就是“做”，特別是以小組方式協(xié)同工作。在以小組為單位的模擬情景中，護(hù)生們往往能自我激勵(lì)，與帶教老師良性互動(dòng)，加深對(duì)不同病例護(hù)理原理、程序的理解，有利于更好掌握臨床護(hù)理技能。

情境模擬還有助于形成和諧、溫馨的情感氛圍。通過不斷設(shè)置問題或任務(wù)，引導(dǎo)護(hù)生產(chǎn)生情感共鳴，從而能愉悅地、主動(dòng)地學(xué)習(xí)。帶教老師則時(shí)刻保持熱情、友善態(tài)度，有步驟、分重點(diǎn)的進(jìn)行講解，減輕護(hù)生們的陌生感;還應(yīng)及時(shí)疏導(dǎo)、努力排解護(hù)生的焦慮和不安，將操作規(guī)范細(xì)化，分解為具體問題和任務(wù)，鼓勵(lì)學(xué)生自主思考。

4 反饋評(píng)價(jià)

對(duì)EBL帶教方式效果的評(píng)價(jià)，我們采取以下幾種方式:一是發(fā)送電子調(diào)查問卷表，了解護(hù)生本人及其畢業(yè)院校以及其畢業(yè)后的從事護(hù)理的工作單位對(duì)其護(hù)理基礎(chǔ)理論知識(shí)、護(hù)理技能、與患者的溝通能力、與同事的協(xié)作能力等進(jìn)行評(píng)價(jià)。二是帶教結(jié)束前，對(duì)每位護(hù)生進(jìn)行1～2項(xiàng)實(shí)際臨床操作(如靜脈滴注、測(cè)量血壓、插導(dǎo)尿管、胃管、心電監(jiān)護(hù)等)或咨詢服務(wù)活動(dòng)(如詢問并記錄病史、分發(fā)藥品、回訪調(diào)查等)考核。

從我們近兩年收到的百余份調(diào)查問卷來看，護(hù)生本人對(duì)我科EBL帶教效果的滿意率超過89%，護(hù)生畢業(yè)院校對(duì)我們帶教效果的滿意率約為84%，其工作單位的滿意率接近80%?？傮w上看，學(xué)歷層次高的護(hù)生的各方面的滿意率也較高，年齡在20歲以上的護(hù)生各方面的滿意率也較高。顯然，這與不同學(xué)歷層次教學(xué)質(zhì)量的高低以及成年后責(zé)任心的強(qiáng)弱有較高的關(guān)聯(lián)性。

［1］ Rush B，Barker JH.Involving mental health service users in nurse education through enquiry-based learning. Nurse Educ Pract，2006，6(5):254-260．

［2］ Ashby J，Hubbert V，Cotrel-Gibbons L，et al.The enquiry-based learning experience:An evaluation project.Nurse Educ Pract，2006，6(1):22-30．

［3］ Stacey G，McGarry J，Aubeeluck A，et al.An integrated educational model for graduate entry nursing cirriculum design.Nurse Education Today， 2012， pii:S0260-6917(12)00277-8doi:10.1016/j.nedt，2012，08:014．

［4］ McGarry J，AubeelucK A，Jame，V，et al.Graduate entry nursing:maximising graduate status in pre-registration nursing programmes.Nurse Education in Practice，2010，11(6):342-344．

［5］ Matt P.Does constructivist epistemology have a place in nurse education?Journal of Nursing Education，2000，39(4):166-170．