尚朝南 劉洪興

肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)是一種病因不明，持續(xù)發(fā)展的彌漫性肺間質(zhì)疾病。表現(xiàn)為不典型增生的平滑肌細胞侵襲肺組織，包括氣道，血管和淋巴管。以進行性呼吸困難、反復(fù)氣胸及乳糜胸為主要臨床表現(xiàn)。由于罕見而散發(fā)，且臨床表現(xiàn)多樣，常被誤診?，F(xiàn)將我科收治的1例PLAM患者的臨床資料進行分析，并復(fù)習(xí)文獻，以提高對該病的認識。

1 病例資料

患者女性，43歲，銀行職員，已婚。因“咳嗽、咯血，伴呼吸困難2 d”于2011年3月22日收住我科?；颊?003年10月體檢時胸片示“右下肺陰影”，無自覺不適，體檢及實驗室檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。常規(guī)CT平掃在肺窗上右肺可見彌漫分布毛玻璃樣密度影及粟粒狀結(jié)節(jié)影，縱隔窗于氣管旁腔靜脈后及主動脈弓旁可見多枚腫大淋巴結(jié)。HRCT示右下肺彌漫分布毛玻璃樣密度影，其內(nèi)有小囊狀低密度影，小葉間隔線明顯增厚，胸膜下見網(wǎng)格狀影。CT診斷“右肺間質(zhì)纖維化”。為確診于2004年5月到北京協(xié)和醫(yī)院開胸肺活檢，術(shù)中見“右肺下葉后基底段肺表面多個暗紫色囊泡”。病理:淋巴管平滑肌瘤病，PR灶性(+)，ER(-)，HMB45(+)。開胸后開始出現(xiàn)右側(cè)胸腔積液，經(jīng)胸腔閉式引流后吸收。胸水培養(yǎng)未見細菌生長，多次涂片未見抗酸桿菌，未找到癌細胞，乳糜試驗(+)。因患者拒絕，未行任何治療。2005年因咳嗽，咳痰在我院胸外科住院治療，雙側(cè)大量胸腔積液，胸腔閉式引流后右側(cè)吸收，左側(cè)少量胸腔積液。胸水送檢，結(jié)果與2004年一致。抽液后行HRCE:檢查示雙肺都出現(xiàn)小囊狀影。2008年因體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后包塊，行手術(shù)切除包塊病檢，為淋巴管平滑肌瘤。2010年7月開始反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，咳痰，胸悶，胸腔積液，經(jīng)期時加重。反復(fù)住院治療，每次僅給抗炎對癥治療。查體:R28次/min，SO255% ～65%，不吸氧下口唇發(fā)紺明顯，頸靜脈怒張，雙肺散在哮鳴音，痰鳴，兩肺底濕啰音，左肺第十肋下扣濁。雙下肢不腫。輔助檢查:胸片示雙肺紋理增多，支氣管血管束增粗，雙肺中下葉片狀邊緣模糊及雙肺內(nèi)見多發(fā)小囊腫，小結(jié)節(jié)狀影，雙側(cè)肋膈角消失。性六項LH(促黃體生成素)0.57低于正常，余正常;HB(血紅蛋白)175 g/L;CA 125379 .4 U/ml;CRP 11.9 mg/L;TSH 11.5 mIU/L;PH 7.38，PO232 mm Hg，PCO259 mm Hg;ANCA全套正常;T淋巴細胞亞群CD4/CD 81.20低于正常;免疫全套IGA 0.59 g/L，低于正常;抗核抗體(+)，抗核抗體滴度1:320;連續(xù)痰檢查出酵母樣真菌;胸水乳糜試驗(+);超聲心動圖:左側(cè)胸腔大量積液，右側(cè)少量積液。二三尖瓣，肺動脈瓣輕度返流，肺動脈壓中度增高。拒絕行HTCT。診斷:肺淋巴管平滑肌瘤。治療:抗炎、抗真菌，祛痰、胸腔閉式引流、擴血管、利尿、抗心衰;拒絕激素治療。轉(zhuǎn)歸:癥狀好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

PLAM是一種罕見的彌漫性肺部疾病，發(fā)病率約1/100萬。1937年Von Stossel報告首例，世界范圍共報告千余例。本病病因不明，通常發(fā)生于育齡期婦女，部分患者因妊娠、分娩或口服避孕藥而加重病情，一些患者平滑肌組織中ER表達異常增高，推測可能與體內(nèi)雌激素的代謝障礙有關(guān)［1］。

PALM主要病理改變分為2型:以未成熟平滑肌細胞明顯增生為主型，主要累及肺，也可累及肺外淋巴組織，如腎、縱隔或腹膜后淋巴組織;另一種以終末氣腔彌漫性囊性擴張為主。囊狀改變型的預(yù)后比平滑肌增生型的預(yù)后更差。

PLAM最常見的肺內(nèi)表現(xiàn)為呼吸困難(87%)、氣胸(65%)、咳嗽(51%)、胸痛(34%)、乳糜胸(28%)、咯血(22%);常伴有高幾率的肺外表現(xiàn)，如血管平滑肌脂肪瘤、淋巴結(jié)病、肺外淋巴管平滑肌瘤［2］。當PLAM肺部表現(xiàn)十分典型，而肺外器官同時受累并經(jīng)病理證實為本病時，不宜再施行肺活檢術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷會加重病情，誘導(dǎo)復(fù)發(fā)［3］。

輔助檢查對PLAM的診斷有一定幫助。胸部X線和常規(guī)CT診斷特異性不大;HRCT示雙肺彌漫性囊性改變，早期囊腔之間為正常肺組織，晚期可為纖維組織代替，其改變具有特征性，且在病程早期出現(xiàn)，對診斷有重要參考價值［4］。最終確診有賴于病理檢查，可行開胸肺活檢、胸腔鏡肺活檢或經(jīng)支氣管鏡肺活檢。免疫組化人類黑色素瘤單克隆抗體陽性，但并非所有均呈陽性，提示上皮樣平滑肌細胞具有表型異質(zhì)性。部分平滑肌細胞PR、ER陽性［5］。

PLAM預(yù)后差，生存期10～20年，多死于呼吸衰竭、肺部感染。目前無特效的治療方法。治療措施主要是激素治療，雖不能明顯改善癥狀及肺功能，但能阻止進行性的肺損害，減慢病程進展速度。主要為孕激素補充療法-外源性孕激素安宮黃體酮或抗雌激素治療-雌激素競爭性抑制劑三苯氧胺等。安宮黃體酮對緩解病情有顯著作用，但缺乏遠期療效［6］。也可行卵巢切除術(shù)或做卵巢部位放射治療等，但療效均不肯定。終末期患者可進行肺移植，但在異體移植的部分患者中仍有可能再發(fā)PLAM，原因不明。

綜上所述，PLAM臨床罕見且散發(fā)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，誤診率高。對育齡期女性、咳嗽、咯血、進行性呼吸困難、反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性氣胸、乳糜胸腹水、HRCT呈肺彌漫性囊性變的患者，臨床上應(yīng)高度重視考慮PLAM可能，盡早行肺組織活檢以明確診斷。

［1］Miyake M，Tateishi U，Maeda T，et al.Pulmonary lymphangioleiomyomatosis in a male patient with tuberous sclerosis complex.Radiat Med，2005，23(7):525-527.

［2］Hayashida M，Seyama K，Inoue Y，et al.The epidemiology of lymphangi-oleiomyomatosis in Japan:a nationwide cross sectional study of p resentingfeatures and prognostic factors.Respirology，2007，12(4):523-530.

［3］李惠萍，李霞，褚海青，等.同時累及肺和腹膜后淋巴結(jié)的淋巴管平滑肌瘤病一例.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27(10):701-702.

［4］Sullivan E J.Lymphangioleiomyomatosis:a review.Chest，1998，114(6):1689.

［5］甘梅富，盧洪勝，周濤，等.肺淋巴管平滑肌瘤病臨床病理學(xué)特征.臨床與實驗病理學(xué)雜志，2006，22(6):670.

［6］Johnson SR，Whale CI，Hubbard RB，et al.Survival and disease progression in UK patients with lymphangioleiomyomatosis.Thorax，2004，59(9):800-803.