王春燕

胃食管反流病(GERD)是由胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管導(dǎo)致食管粘膜糜爛、炎癥、潰瘍、Barreet食管，甚至食管癌變，還可引起食管外組織損害及相應(yīng)疾病。典型癥狀為反酸、燒心、還有一些合并非典型癥狀如哮喘、喉痙攣、慢性咳嗽、咽部異物感和聲音嘶啞等。近年來，隨著技術(shù)的的發(fā)展，不少學(xué)者對該疾病的認(rèn)識(shí)越來越重視。目前藥物治療為該病的主要方法，但難以維持療效。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，選擇微創(chuàng)治療是一種首選。鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院于2011年4月至12月開展腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)治療胃食管反流病58例，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例，男37例，女21例，年齡23～67歲，平均年齡46.7歲。全部為2011年4～12月在本院住院接受手術(shù)的患者。

1.2 臨床表現(xiàn) 13例以反酸、燒心、噯氣、反食、胸痛等食管內(nèi)癥狀為主，31例表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道癥狀為主，其中21例曾在外院診斷為支氣管哮喘，5例表現(xiàn)為胸骨后疼痛，診斷為冠心病，給與內(nèi)科治療效果不佳。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①胃鏡檢查;反流性食管炎(reflu esophagitis，ES)參照反流性食管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南(2003)內(nèi)鏡診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。②24 h食管PH監(jiān)測:觀察指標(biāo)及正常值采用Johnson-Demister標(biāo)準(zhǔn)，食管PH＜4認(rèn)為有酸反流，觀察指標(biāo)包括24 h內(nèi)PH＜4的總時(shí)間百分率、立位PH＜4的總時(shí)間百分率、臥位PH＜4的總時(shí)間百分率、PH小于4的反流次數(shù)、反流持續(xù)5 min次數(shù)、最長反流持續(xù)時(shí)間。DeMeester積分正常小于14.72分、14.72～50分為輕度酸反流，51～100分為中度分流，100分以上為重度返流。③ 質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor PPI)實(shí)驗(yàn):應(yīng)用雙倍劑量PPI七天對懷疑GERD的患者進(jìn)行診斷型治療，癥狀好轉(zhuǎn)者視為陽性。④GERD診斷標(biāo)準(zhǔn):結(jié)合胃鏡檢查和24 h食管PH檢測結(jié)果，未經(jīng)提示RE和(或)PH監(jiān)測結(jié)果陽性科診斷為GERD，若均為陰性，則試用PPI實(shí)驗(yàn)，若陽性仍可診斷為GERD。

1.4 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，頭高足底。于臍上緣做10 mm的橫切口，置氣腹針造CO2氣腹，氣腹壓設(shè)置為14 mmHg。腹腔鏡直視下于左右鎖骨中線肋下緣下、劍突下、左腋前線共置入3個(gè)5 mm和1個(gè)10 mm的穿刺管。劍突下穿刺套管放入巴布科克鉗抓住食管裂孔上方筋膜托起肝臟，顯露賁門食管處。有HH者現(xiàn)將疝內(nèi)容物復(fù)位，將胃大彎向右牽拉，顯露脾胃韌帶，先用超聲刀切斷胃底部的胃短血管，游離胃底至膈食管裂孔左側(cè)膈肌腳跟部，然后將胃推向左側(cè)，游離小網(wǎng)膜上緣，向上游離至右膈食管裂孔處，顯露右側(cè)膈肌腳跟處，打開余下全部膈食管筋膜。鈍性游離食管下段及后方。避免損傷迷走神經(jīng)，用2-0絲線間斷縫合兩側(cè)膈肌腳縮小食管裂孔至1.5 cm左右為宜。用無損傷抓鉗夾持胃底經(jīng)過已游離的食管下段后方。用Nissen法折疊胃底，包繞食管下段全周，并用2-0絲線間斷縫合2～3針，寬1.5～2.0 cm，至少要有兩針縫于食管肌層。術(shù)后6～24 h內(nèi)拔除胃管并進(jìn)流質(zhì)飲食，如無吞咽困難則轉(zhuǎn)為半流質(zhì)飲食，半個(gè)月后轉(zhuǎn)為軟食或普食。

本組無死亡病例。術(shù)中頸部皮下氣腫1例，降低腹腔壓力至8 mmHg，氣腫未再加重，術(shù)后自然消退，未發(fā)生氣胸、食管破裂等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間40～220 min，平均69 min，術(shù)中出血量8～400 ml，平均25 ml;術(shù)后住院時(shí)間3～9 d，平均 5 d。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 規(guī)范做好食管測酸測壓及術(shù)區(qū)備皮

2.1.2 心理護(hù)理 由于患者病程長，很多患者對該病的療效持懷疑態(tài)度，加上對手術(shù)的恐懼和不了解，多出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮和恐懼等情緒，使機(jī)體免疫力和手術(shù)耐受性降低。護(hù)理人員此時(shí)應(yīng)積極開導(dǎo)患者，耐心解答患者提出的問題，用通俗易懂的語言向患者及其家屬介紹手術(shù)的方法和優(yōu)點(diǎn)，減輕他們的思想負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過真誠的交流取得患者的信任，運(yùn)用同一疾病的恢復(fù)期患者現(xiàn)身說法，確?；颊哂凶銐虻男睦沓惺苣芰?，積極主動(dòng)配合手術(shù)和護(hù)理。

2.1.3 改善患者重要臟器功能 因手術(shù)需要建立CO2氣腹，氣腹可使膈肌上抬致胸內(nèi)壓升高，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，靜脈系統(tǒng)受壓，而且氣體通過腹膜彌漫作用，血中濃度將升高，易發(fā)生高碳酸血癥。所以術(shù)前必須積極改善并維護(hù)心肺功能，有效控制血壓、血糖及肺部感染，糾正心律失常及水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，改善營養(yǎng)狀況，強(qiáng)調(diào)多科協(xié)作［1］，積極配合醫(yī)生加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察患者病情，使患者的重要臟器功能在術(shù)前達(dá)到耐受手術(shù)的要求。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理措施

2.2.1 出血 術(shù)中最危險(xiǎn)的出血為胃短血管或脾臟撕裂出血，肝臟出血多時(shí)術(shù)中助手用肝臟拉鉤時(shí)不小心拉傷肝臟的漿膜所致，一般均能控制。如出血難以控制，必要時(shí)應(yīng)術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。主要表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)出血和腹腔出血，護(hù)理人員應(yīng)密切患者生命體征和穿刺點(diǎn)有無出血，及時(shí)更換敷料，切口加壓包扎，保持切口清潔、干燥;嚴(yán)密觀察生命體征變化，如發(fā)現(xiàn)血壓下降、面色蒼白、腹部壓痛等情況，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生，采取措施。

2.2.2 吞咽困難 胃底折疊術(shù)后短暫的吞咽困難比較常見。一般能在2～6周自行緩解，需要向患者及家屬做好解釋工作，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。

2.2.3 氣胸、皮下氣腫和縱膈氣腫 在裂孔內(nèi)向上游離食管時(shí)，腹腔內(nèi)的高壓氣體很容易沿著疏松的組織進(jìn)入縱膈，并能到達(dá)頭頸部形成皮下氣腫，加上手術(shù)時(shí)腹腔內(nèi)注入CO2氣體，手術(shù)完畢后仍有氣體存留，患者不同程度的腹脹，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者多翻身，必要時(shí)用手?jǐn)D壓排氣。

2.2.4 二氧化碳?xì)飧瓜嚓P(guān)的并發(fā)癥護(hù)理。惡心、嘔吐是腹腔鏡手術(shù)后常見的并發(fā)癥?；颊叱霈F(xiàn)嘔吐時(shí)，要及時(shí)清除口腔內(nèi)的嘔吐物和分泌物，防止誤吸，保持呼吸道暢通;嘔吐嚴(yán)重時(shí)刻給與藥物處理。肩部疼痛是殘留的二氧化碳刺激雙側(cè)膈神經(jīng)反射引起，一般在術(shù)后3～5 d可自行消失，一般不需要特殊處理，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持低流量持續(xù)吸氧，可促進(jìn)腹腔內(nèi)二氧化碳盡快排出，減少和降低肩部、腹部不適感［2］。二氧化碳可引起全身血液淤滯，血液粘稠度增高，至血流減慢，凝固性增加，成為靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。術(shù)后要積極做好患者下肢的護(hù)理，防止血栓形成。

3 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的更新，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。它兼有診斷和治療的雙重作用。腹腔鏡手術(shù)不僅能取得和開腹手術(shù)相同的治療效果，同時(shí)具有術(shù)后恢復(fù)快、患者痛苦小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡下治療胃食管反流將會(huì)在我國GERD患者的治療中發(fā)揮重大作用，不僅可使中、重度GERD患者得到實(shí)效，而且更會(huì)為掙扎在死亡線上的食管外病變患者帶來福音。

［1］ 洪麗芳，劉秀英.老年患者急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27(9):15-16．

［2］ 鐘玲芬.舒適護(hù)理在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(9):33-34．