李麗明 宋成君

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指由于睡眠過程中頻繁的部分或全部上氣道阻塞，擾亂睡眠過程中的正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化。兒童OSAHS并不是一個單獨的疾病，其發(fā)展可導(dǎo)致一系列不良后果，可使患兒出現(xiàn)生長緩慢，發(fā)育遲滯以及心血管疾?。?］。腺樣體扁桃體切除術(shù)是兒童OSAHS最常見的一線治療方法。早診斷、早治療，采用以手術(shù)為主的綜合治療方法解除上氣道梗阻因素，預(yù)防和治療并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 53例，其中男28例，女25例;年齡3.2～11.6歲，平均6.3歲。所有患兒均有睡眠時打鼾，呼吸暫停，注意力不集中，精力欠佳等癥狀，其中伴有夜間遺尿2例，伴有分泌性中耳炎9例次。全部報告病例術(shù)前行多道睡眠監(jiān)測儀病情程度分級:輕度38例，中度13例，重度2例。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會最新兒童OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)(烏魯木齊)阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)是指睡眠時口和鼻氣流停止，但胸腹式呼吸仍存在。低通氣定義為口鼻氣流信號峰值降低50%，并伴有0.03以上SpO2下降和(或)覺醒。呼吸事件的時間長度定義為≥2個呼吸周期。以阻塞性呼吸暫停指數(shù)＞1次/h或AHI＞5次/h，伴LSpO2＜92%，作為兒童OSAHS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2 手術(shù)治療方法 所有病兒均在全身麻醉氣管插管狀態(tài)下完成手術(shù)，置戴維斯開口器，以美國杰西二代低溫等離子刀沿扁桃體被膜完整切除雙側(cè)扁桃體，經(jīng)雙側(cè)鼻腔導(dǎo)入細(xì)導(dǎo)尿管，經(jīng)口腔引出，口外打結(jié)，將軟腭對稱性拉起，然后經(jīng)口于70°鼻內(nèi)鏡下觀察鼻咽腔腺樣體增生情況及與咽鼓管、后鼻孔之間的關(guān)系，準(zhǔn)確識別上述解剖關(guān)系后，以45°鼻竇鉆將腺樣體徹底切除，棉球壓迫創(chuàng)面、充分止血，如仍有明顯點狀出血輔以低溫等離子止血。分泌性中耳炎病兒同期行鼓膜穿刺術(shù)并鼓室內(nèi)注入地塞米松治療。

2 結(jié)果

53例患兒術(shù)后主要癥狀均有不同程度的改善，家長訴患兒睡眠中鼾聲消失或減小，呼吸暫停消失。全部無術(shù)后出血，無腭咽瘢痕形成，無術(shù)后吞咽反流等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1年隨訪，53例中51例主觀癥狀消失或較明顯改善，2例改善輕度，此2例患者均為肥胖兒童，雖然肥胖兒童手術(shù)后的效果欠滿意，但大多數(shù)肥胖兒童可通過腺樣體扁桃體切除術(shù)得到有效治療［3］。

3 討論

兒童睡眠呼吸異常的主要癥狀為，入睡后打鼾、張口呼吸、呼吸費力、睡眠中多汗、四肢亂動、易被驚醒、遺尿，白天嗜睡、易疲勞、注意力不集中等。睡眠呼吸異常使兒童睡眠中缺氧，可對兒童的生長發(fā)育產(chǎn)生很多不良影響，嚴(yán)重的可以出現(xiàn)右心衰，1歲以內(nèi)的嬰兒還可能造成嬰兒猝死(sudden infant death syndrome，SIDS)［4］，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由于長期的缺氧和頻繁的覺醒導(dǎo)致的睡眠結(jié)構(gòu)異常，影響了兒童的大腦發(fā)育，以致于出現(xiàn)認(rèn)知障礙［5］。腭扁桃體和腺樣體在兒童期為人一生中最發(fā)達(dá)的階段，體積較大。腭扁桃體和(或)腺樣體肥大為兒童患睡眠呼吸異常的最常見和最主要病因。如伴有鼻腔炎癥或變態(tài)反應(yīng)性阻塞疾患則癥狀更明顯［6］。腺樣體位于鼻咽部，其肥大可以導(dǎo)致鼻塞，直接影響正常呼吸;另外，由于入睡后咽部肌肉松弛，肥大的腭扁桃體可以向后向內(nèi)轉(zhuǎn)動，加重咽腔的狹窄，直接阻塞上呼吸道，這是造成兒童睡眠呼吸異常的主要原因。由于腭扁桃體和腺樣體對兒童(特別是3～5歲)的咽部和整個上呼吸道的局部免疫有重要的作用，故目前對兒童過早行腭扁桃體和腺樣體切除手術(shù)尚有爭議［7］。但因為兒童睡眠呼吸異常對兒童的發(fā)育影響較大，所以手術(shù)應(yīng)屬必要。扁桃體突出度與打鼾密切相關(guān)。小兒OSAS的致病因素與成人不同，治療方案差異較大，對扁桃體和(或)腺樣體肥大的患兒，扁桃體、腺樣體摘除術(shù)是有效的治療方法，關(guān)鍵在于術(shù)前嚴(yán)密觀察小兒的睡眠呼吸情況，對其睡眠中呼吸異常的程度進(jìn)行可靠的評價，同時要進(jìn)行嚴(yán)格的體格檢查和鼻咽側(cè)位片檢查。

應(yīng)用低溫等離子消融結(jié)合鼻竇鉆治療小兒阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征具有良好臨床療效，且手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛減輕，并發(fā)癥少，可有效擴(kuò)大鼻咽、口咽部通氣截面積，解除上氣道阻塞因素，術(shù)后隨訪1年無術(shù)后無鼻出血、鼻腔粘連、鼻咽腔狹窄或閉鎖、鼻咽關(guān)閉不全、發(fā)音改變等不良反應(yīng)，尤其適合兒童OSAHS的手術(shù)治療。

［1］ 田英，李娜，孫炎，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對兒童體格生長和心理行為發(fā)育的影響.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，23(23):1062．

［2］ 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會．中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案(烏魯木齊).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(2):83．

［3］ 張濤，王繼群.腭扁桃體切除和腺樣體刮除術(shù)治療過度肥胖兒童睡眠呼吸異常.暨南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2000，21(2):89-91．

［4］ MARTHUR R，DOUGLAS N.Relation between sudden infant death syndrome and adult sleep apnea/hypopnea syndrome.Lancet，1994，344:819．

［5］ American Thoracic Society.Cadiorespiratory sleep studies in children.Establishment of normative data and polysomnographic predictors of morbidity.Am J Respir Crit Care Med，1999，160(4):1 381-1 387．

［6］ 閻承先.小兒耳鼻咽喉科學(xué).天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000:973-974．

［7］ SHINTANTIT，ASAKARA K，KATAURA A.The effect of adenotonsillectomy in children with OSA.Inte J Pediatr Otorhino Laryngol，1998，44(1):51．