雷金娟

惡性胸腔積液(malignangt pleural effusion，MPE)是晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥之一，惡性胸腔積液(MPE)的常規(guī)治療方法為胸腔穿刺，單純胸穿抽液可暫時(shí)緩解癥狀，但液體可迅速重聚，而且反復(fù)抽液使蛋白質(zhì)和免疫細(xì)胞隨之消耗，使患者越來越衰弱［1］，常規(guī)的穿刺針頭反復(fù)穿刺，易造成患者的痛苦及恐懼感，并且由于穿刺針在胸腔內(nèi)停留時(shí)間長，增加了氣胸、感染等并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會，且引流不徹底，導(dǎo)致療效不佳增加了護(hù)理難度。我科自2012年6月至2012年12月對22例惡性胸腔積液患者采用單腔中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流及腔內(nèi)注入化療藥物，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 22例均為我科住院患者，經(jīng)X線胸片確診為中至大量胸水500～1000 ml，其中男13例，女9例，年齡60～84歲，平均70歲。其中，卵巢癌并發(fā)胸腔積液2例，乳腺癌并發(fā)胸腔積液7例，肺癌并發(fā)胸腔積液13例。22例患者，置管時(shí)間最長14 d，最短5 d。

1.2 方法 所有患者均在B超準(zhǔn)確定位后進(jìn)行，定位時(shí)先測定表皮至積液的直線距離，以便于掌握進(jìn)針的深度。體位以坐位或半坐臥位為主，穿刺點(diǎn)選擇在腋中線偏后或腋后線處。常規(guī)消毒鋪單，2%利多卡因局麻，穿刺針方向略指向后方緩慢進(jìn)入胸腔，回抽有積液后停止進(jìn)針，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲放入中心靜脈導(dǎo)管，深度在10～12 cm，抽出導(dǎo)絲留置導(dǎo)管。用無菌注射器試抽出胸腔積液后調(diào)整導(dǎo)管至胸腔積液引流通暢，夾閉導(dǎo)管，連接引流袋，穿刺點(diǎn)再次用安爾碘消毒后，用3-敷料固定。打開導(dǎo)管夾可見胸水流出，即為成功。必要時(shí)可用0.9%生理鹽水5～10 ml2次/d沖洗導(dǎo)管。

拔管指證:①經(jīng)B超或CT檢查，胸膜腔少量或無積液。②連續(xù)2～3 d引流量少于100 ml。③胸部臨床癥狀改善。

2 結(jié)果

22例均一次置管成功，3例發(fā)生導(dǎo)管堵塞，給予0.9%生理鹽水沖洗后引流通暢。平均置管時(shí)間為10 d，拔管后，穿刺部位無一例發(fā)生紅腫、出血及感染。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 向患者介紹置管目的、優(yōu)點(diǎn)、方法、注意事項(xiàng)等，以消除或減輕患者緊張、恐懼心理，增強(qiáng)信心，以取得術(shù)中的配合，教會患者術(shù)中配合的方法，如勿移動體位，咳嗽和呼吸等?？人詣×艺?，遵醫(yī)囑給予可待因口服液，備好各種穿刺物品。

3.2 體位護(hù)理 根據(jù)患者的病情、穿刺部位及患者的耐受程度協(xié)助患者取坐位、半坐臥位，充分暴露穿刺部位，同時(shí)注意保暖。

3.3 術(shù)中配合 指導(dǎo)患者避免術(shù)中深呼吸或咳嗽，注意觀察患者脈搏、呼吸、血壓及有無胸痛、呼吸困難、暈厥、四肢冰冷等不良反應(yīng)。置管成功后，見抽出液體后即配合醫(yī)生將導(dǎo)管緊密連接引流袋，穿刺點(diǎn)再次用安爾碘消毒，穿刺部位用3 M敷料固定，將引流管呈“S”固定于腋中線，并將導(dǎo)管用別針固定于患者褲腰部。引流袋固定于床邊，距穿刺部60 cm［2］。

3.4 術(shù)后護(hù)理 協(xié)助患者取半臥位或半坐臥位，使患者頭胸部抬高60°～90°，以利于引流。

3.5 引流期間的觀察及護(hù)理 ①注意觀察引流液的顏色及性質(zhì)，記錄24 h引流量。注意控制引流的速度，第一次不超過1000 ml，以后不超過50 ml/min［3］，引流過程中出現(xiàn)呼吸困難、四肢冰冷等癥狀，立即夾管停止引流。②密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化。③保持引流管通暢，避免扭曲、堵塞、脫出。經(jīng)常擠壓引流管，觀察引流管是否通暢，如有堵塞，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下用0.9%生理鹽水20～30 ml正壓沖管，沖管時(shí)壓力不可過大，以免引起患者疼痛。若需夾管，可用1∶125肝素液封管，以預(yù)防管道堵塞。記錄引流管置入的長度，做好標(biāo)記。置管期間，禁忌洗澡，睡眠時(shí)保持健側(cè)臥位［4］，離床活動時(shí)，要避免外力牽扯，用別針固定在患者身上。④每周更換透明敷貼2～3次，如有潮濕或污染，應(yīng)及時(shí)更換。⑤指導(dǎo)患者深呼吸，經(jīng)常更換體位，以利引流。護(hù)士協(xié)助翻身時(shí)，先夾管，將引流袋提至床上，翻身完畢重新固定引流袋［5］。病情允許可協(xié)助患者下床活動，下床活動時(shí)引流袋不可高于穿刺口部位，以免逆流引起感染。

3.6 注入化療藥物的護(hù)理 根據(jù)病情注入化療藥物，注入前，排盡積液，注入0.9%生理鹽水20～30 ml，確定導(dǎo)管未脫出，然后注入化療藥物，注入藥物后，給予肝素封管，妥善固定導(dǎo)管，指導(dǎo)患者翻身變換體位，左、右側(cè)臥位、仰臥、俯臥位各20 min，使藥物在胸腔內(nèi)均勻分布。夾畢導(dǎo)管24～48 h，注意觀察化療藥物反應(yīng)。

4 討論

胸腔穿刺是一種有創(chuàng)操作，對于惡性胸水的患者，傳統(tǒng)的治療方法大多采用反復(fù)胸腔穿刺的方法，易造成患者痛苦大，易感染，同時(shí)增加了醫(yī)護(hù)工作量，同時(shí)由于穿刺針針尖銳利，易引起氣胸及血胸等并發(fā)癥。

中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流的優(yōu)點(diǎn):①避免反復(fù)穿刺，只需一次穿刺即可留置引流，長期引流不引起感染。②創(chuàng)傷小，無痛苦，患者活動方便，日常護(hù)理方便，尤其適合體弱及老年人。③單腔中心靜脈導(dǎo)管用于胸腔閉式引流。④中心靜脈導(dǎo)管較傳統(tǒng)胸管細(xì)小，但材質(zhì)為第二代聚脲胺酯，有良好的組織相容性，有研究證實(shí)中心靜脈導(dǎo)管并不比傳統(tǒng)胸管更易發(fā)生堵塞，兩者的治療成功率也相當(dāng)［4］。⑤可以動態(tài)觀察積液消失情況，連續(xù)注入藥物，有利于胸水的消散及吸收，縮短住院時(shí)間。

5 結(jié)論

采用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔引流術(shù)，操作方便，患者痛苦小，護(hù)理方便，并發(fā)癥少，減少醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院療程，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 郝春成，葛曉峰．惡性胸腔積液的治療進(jìn)展．實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2009，23(2):192-195．

［2］ 魏淑華，李書芬，金華芬，等．單腔中心靜脈導(dǎo)管用于胸腔閉式引流的護(hù)理．貴州醫(yī)藥，2007，31(3):284．

［3］ 盛忠蘭，曾俊權(quán)，劉長英，等.中心靜脈導(dǎo)管引流在治療惡性胸腔積液的應(yīng)用及護(hù)理．井岡山學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29(4):107-108．

［4］ 易建華，張茂，沈偉峰，等.中心靜脈導(dǎo)管和傳統(tǒng)胸腔閉式引流治療創(chuàng)傷性血胸的對照研究．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17(8):859-862．

［5］ 劉鼎芳．中心靜脈導(dǎo)管行胸腔留置閉式引流術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理．中國應(yīng)用護(hù)理雜志，2010，20(5):44-45．