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經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流預防ERCP術后胰腺炎的護理

2013-02-02 01:16:19高月琴周龍貴
中國實用醫(yī)藥 2013年15期
關鍵詞:胰管膽總管膽道

高月琴 周龍貴

鼻膽管引流(ENBD)是在十二指腸鏡直視下,行逆行胰膽管造影(ERCP)基礎上,進行胰膽管疾病的治療后放置鼻膽管,這一輔助治療技術,可有效的降低黃疸、引流膽汁,減少并發(fā)癥的發(fā)生,對于預防ERCP術后胰腺炎有較好的效果。我科從2011年1月至2013年3月對46例膽總管結石的患者采用經(jīng)內(nèi)鏡下治療后加強鼻膽管引流術后的護理,取得滿意療效,現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 臨床資料

一般資料本組46例患者,其中男20例,女26例,年齡34~89歲,平均70歲,病程中均有不同程度的發(fā)熱、腹痛、黃疸,惡心、嘔吐等臨床癥狀,術前全部經(jīng)B超、CT檢查,90%患者行MRCP等檢查,確診為膽總管結石。全部作血常規(guī)、肝功能和血凝等檢查。

2 操作與護理

2.1 操作方法 患者術前禁食8 h,禁水4 h,行碘過敏試驗。準備碘海醇100 ml,0.9%NS10 ml,70歲以下術前30分肌注地西泮10 mg,東莨菪堿0.3 mg。70歲以上僅肌注東莨菪堿0.3 mg[1],予以心電監(jiān)護、吸氧等,防止意外,術前準備搶救藥物及物品?;颊呷「┡P位,頭偏向左側,進鏡插到十二指腸乳頭后,插造影管,行膽管造影,明確病變部位,行乳頭切開,水囊擴張取石后,將導絲從十二指腸插入膽管,沿導絲將鼻膽管插入膽總管,拔出導絲,注入造影劑,X線監(jiān)視下確定鼻膽管位置滿意,退出十二指腸鏡,最后用18號導尿管將鼻膽管從鼻腔引出,固定于頰部。

2.2 術前護理 ERCP雖操作簡單、創(chuàng)傷小,屬微創(chuàng)技術,但由于患者及家屬對此項診療技術缺乏了解,精神負擔重,擔心手術危險及效果,因此多數(shù)患者會產(chǎn)生恐懼心理。因此應首先對患者進行心理評估,進行相應的心理疏導,詳細地介紹ERCP的手術方法的優(yōu)越性及ENBD的必要性和重要性,鼓勵患者樹立信心,使之以良好的心態(tài)配合治療,保證手術的順利進行。

2.3 術中護理 術中主要由內(nèi)鏡護士配合醫(yī)生進行操作,責任護士協(xié)助,除內(nèi)鏡醫(yī)生正確熟練的操作外,護理人員術前應協(xié)助醫(yī)生檢查內(nèi)鏡及各種附件的性能是否正常,耗材是否齊全,術中密切注意觀察患者生命體征、面色及意識表情等,如出現(xiàn)劇烈疼痛,應停止操作,必要時予以心電監(jiān)護、吸氧。最為重要的術中醫(yī)務人員的密切配合,護士應掌握術中各項操作的要領,動作要緩慢、輕柔。嚴格控制造影劑的劑量、濃度和注射時的壓力,盡量避免因胰管壓力高導致術后胰腺炎的發(fā)作。

2.4 術后護理

2.4.1 一般護理 術后患者絕對臥床休息,常規(guī)予以心電監(jiān)護、吸氧、生長抑素泵24 h,術后暫禁食、水,術后12 h及24 h后復查血淀粉酶,數(shù)值正常后逐漸恢復低脂半流質(zhì)。嚴密觀察生命體征及腹部情況,密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。鼻膽管置管期間予以銀離子口腔護理液漱口,3次/d,10 ml/次。

2.4.2 鼻膽管的護理 ①鼻膽管的固定:術后妥善固定鼻膽管引流管,臥床時低于床面以下,站立時置于腰部以下,以利于膽汁引流。每天更換固定真絲膠布,測量外露的膽管長度。46例無一例鼻膽管脫出。②鼻膽管的護理:保持鼻膽管引流通暢,鼻膽管勿扭曲、受壓、折疊、成角。③引流液的觀察:觀察并記錄引流液的顏色、性狀、數(shù)量,有助于判斷病情。開始引流液可達500~1500 ml/d,以后逐漸減少至200~300 ml/d,顏色由深黃色或醬油色轉(zhuǎn)變?yōu)榈S色。如引流液無色透明,且量少,應考慮導管置入胰管的可能,及時報告醫(yī)生。④引流管的沖洗:如引流液在300 ml以上,膽汁性狀正常者,一般無需沖洗,如引流液中含有大量的白色絮狀物或泥沙,對此情況應在無菌操作下給予硫酸丁胺卡那霉素0.4加0.9%NS100 ml膽道沖洗,沖洗時嚴格控制速度和壓力,避免暴力抽吸,切忌用力過猛、沖洗速度過快或壓力過大,造成膽道壓力驟然升高,引起患者不適,發(fā)生逆行感染或毒血癥的不良后果。一般沖洗滴速控制在10滴/min。⑤拔管時間:引流時間依病情而定,體溫、血常規(guī)恢復正常,腹痛、腹脹、黃疸緩解后3 d拔管。有膽道殘余結石者需延長時間拔管[2]。

3 結果

本組46例膽總管結石患者ERCP術后行鼻膽管引流后,45例發(fā)熱、腹痛、黃疸、食欲不振等癥狀明顯緩解,血淀粉酶逐漸恢復正常,治愈出院。僅1例術后24 h并發(fā)急性重癥胰腺炎轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。

4 討論

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影為胰腺、膽管等疾病的重要診治手段之一。自Mccunne等在1968年首次報告成功后,檢查的成功率逐年提高,目前已達95%左右[3],ERCP術后最常見的并發(fā)癥是胰腺炎,發(fā)生胰腺炎的病因主要有造影時推注造影劑壓力過高[4];插管次數(shù)過多及胰管內(nèi)多次注射時胰管開口及周圍黏膜誤傷或過度燒傷;切口太小或膽總管結石未能取盡,膽道壓力高,引起壺腹部梗阻。故ERCP術后如何減少和預防胰腺炎的發(fā)生已成為內(nèi)鏡醫(yī)生不斷研究的課題。ENBD是一種安全、有效的內(nèi)鏡非手術膽管外引流的方法,能有效地引流膽汁,迅速解除膽道梗阻,減輕ERCP術后胰管、膽管的壓力,有利于胰液、膽汁的正常排泄,從而較快的減輕黃疸和全身中毒癥狀,減少造影劑、膽汁反流入胰管,減少胰膽管括約肌損傷和痙攣等誘發(fā)的不利因素,特別是對于膽總管結石EST取石或碎石后行鼻膽管引流可防止殘余結石嵌頓,可沖洗膽泥及碎石,同時能將嵌頓于共同通道的結石推開,有效預防術后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生[5]。鼻膽管的正確沖洗,既可預防鼻膽管阻塞,又可預防和控制膽道感染[6],也在一定的程度上有效地預防術后急性胰腺炎的發(fā)生。

[1] 高月琴,沈蘭芳,孫梅.經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術患者的護理.實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,12(22):146-150.

[2] 曾少波,菅志遠,蘭明銀.鼻膽管引流膽總管切開一期縫合治療膽總管結石.肝膽外科雜志,2009,5:357.

[3] 王書智,于鳳海,陸蕊,等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影治療肝移植術后膽道梗阻的護理配合.護理學雜志,2009,22(22):39.

[4] 沈潔,周怡和,王國良,等.診斷性ERCP并發(fā)癥分析.世界華人消化雜志,1999,7(6):509.

[5] 石國慶,吳會超,庹必光.鼻膽管引流對膽總管結石EST取石術后并發(fā)癥的預防作用.貴州醫(yī)藥,2012,36(5):436-438.

[6] 魏麗.內(nèi)鏡下留置鼻膽管引流術后并發(fā)癥的觀察及護理.實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,6:18.

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