高月琴 周龍貴

鼻膽管引流(ENBD)是在十二指腸鏡直視下，行逆行胰膽管造影(ERCP)基礎上，進行胰膽管疾病的治療后放置鼻膽管，這一輔助治療技術，可有效的降低黃疸、引流膽汁，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對于預防ERCP術后胰腺炎有較好的效果。我科從2011年1月至2013年3月對46例膽總管結石的患者采用經(jīng)內(nèi)鏡下治療后加強鼻膽管引流術后的護理，取得滿意療效，現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 臨床資料

一般資料本組46例患者，其中男20例，女26例，年齡34～89歲，平均70歲，病程中均有不同程度的發(fā)熱、腹痛、黃疸，惡心、嘔吐等臨床癥狀，術前全部經(jīng)B超、CT檢查，90%患者行MRCP等檢查，確診為膽總管結石。全部作血常規(guī)、肝功能和血凝等檢查。

2 操作與護理

2.1 操作方法 患者術前禁食8 h，禁水4 h，行碘過敏試驗。準備碘海醇100 ml，0.9%NS10 ml，70歲以下術前30分肌注地西泮10 mg，東莨菪堿0.3 mg。70歲以上僅肌注東莨菪堿0.3 mg［1］，予以心電監(jiān)護、吸氧等，防止意外，術前準備搶救藥物及物品?；颊呷「┡P位，頭偏向左側，進鏡插到十二指腸乳頭后，插造影管，行膽管造影，明確病變部位，行乳頭切開，水囊擴張取石后，將導絲從十二指腸插入膽管，沿導絲將鼻膽管插入膽總管，拔出導絲，注入造影劑，X線監(jiān)視下確定鼻膽管位置滿意，退出十二指腸鏡，最后用18號導尿管將鼻膽管從鼻腔引出，固定于頰部。

2.2 術前護理 ERCP雖操作簡單、創(chuàng)傷小，屬微創(chuàng)技術，但由于患者及家屬對此項診療技術缺乏了解，精神負擔重，擔心手術危險及效果，因此多數(shù)患者會產(chǎn)生恐懼心理。因此應首先對患者進行心理評估，進行相應的心理疏導，詳細地介紹ERCP的手術方法的優(yōu)越性及ENBD的必要性和重要性，鼓勵患者樹立信心，使之以良好的心態(tài)配合治療，保證手術的順利進行。

2.3 術中護理 術中主要由內(nèi)鏡護士配合醫(yī)生進行操作，責任護士協(xié)助，除內(nèi)鏡醫(yī)生正確熟練的操作外，護理人員術前應協(xié)助醫(yī)生檢查內(nèi)鏡及各種附件的性能是否正常，耗材是否齊全，術中密切注意觀察患者生命體征、面色及意識表情等，如出現(xiàn)劇烈疼痛，應停止操作，必要時予以心電監(jiān)護、吸氧。最為重要的術中醫(yī)務人員的密切配合，護士應掌握術中各項操作的要領，動作要緩慢、輕柔。嚴格控制造影劑的劑量、濃度和注射時的壓力，盡量避免因胰管壓力高導致術后胰腺炎的發(fā)作。

2.4 術后護理

2.4.1 一般護理 術后患者絕對臥床休息，常規(guī)予以心電監(jiān)護、吸氧、生長抑素泵24 h，術后暫禁食、水，術后12 h及24 h后復查血淀粉酶，數(shù)值正常后逐漸恢復低脂半流質(zhì)。嚴密觀察生命體征及腹部情況，密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。鼻膽管置管期間予以銀離子口腔護理液漱口，3次/d，10 ml/次。

2.4.2 鼻膽管的護理 ①鼻膽管的固定:術后妥善固定鼻膽管引流管，臥床時低于床面以下，站立時置于腰部以下，以利于膽汁引流。每天更換固定真絲膠布，測量外露的膽管長度。46例無一例鼻膽管脫出。②鼻膽管的護理:保持鼻膽管引流通暢，鼻膽管勿扭曲、受壓、折疊、成角。③引流液的觀察:觀察并記錄引流液的顏色、性狀、數(shù)量，有助于判斷病情。開始引流液可達500～1500 ml/d，以后逐漸減少至200～300 ml/d，顏色由深黃色或醬油色轉(zhuǎn)變?yōu)榈S色。如引流液無色透明，且量少，應考慮導管置入胰管的可能，及時報告醫(yī)生。④引流管的沖洗:如引流液在300 ml以上，膽汁性狀正常者，一般無需沖洗，如引流液中含有大量的白色絮狀物或泥沙，對此情況應在無菌操作下給予硫酸丁胺卡那霉素0.4加0.9%NS100 ml膽道沖洗，沖洗時嚴格控制速度和壓力，避免暴力抽吸，切忌用力過猛、沖洗速度過快或壓力過大，造成膽道壓力驟然升高，引起患者不適，發(fā)生逆行感染或毒血癥的不良后果。一般沖洗滴速控制在10滴/min。⑤拔管時間:引流時間依病情而定，體溫、血常規(guī)恢復正常，腹痛、腹脹、黃疸緩解后3 d拔管。有膽道殘余結石者需延長時間拔管［2］。

3 結果

本組46例膽總管結石患者ERCP術后行鼻膽管引流后，45例發(fā)熱、腹痛、黃疸、食欲不振等癥狀明顯緩解，血淀粉酶逐漸恢復正常，治愈出院。僅1例術后24 h并發(fā)急性重癥胰腺炎轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。

4 討論

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影為胰腺、膽管等疾病的重要診治手段之一。自Mccunne等在1968年首次報告成功后，檢查的成功率逐年提高，目前已達95%左右［3］，ERCP術后最常見的并發(fā)癥是胰腺炎，發(fā)生胰腺炎的病因主要有造影時推注造影劑壓力過高［4］;插管次數(shù)過多及胰管內(nèi)多次注射時胰管開口及周圍黏膜誤傷或過度燒傷;切口太小或膽總管結石未能取盡，膽道壓力高，引起壺腹部梗阻。故ERCP術后如何減少和預防胰腺炎的發(fā)生已成為內(nèi)鏡醫(yī)生不斷研究的課題。ENBD是一種安全、有效的內(nèi)鏡非手術膽管外引流的方法，能有效地引流膽汁，迅速解除膽道梗阻，減輕ERCP術后胰管、膽管的壓力，有利于胰液、膽汁的正常排泄，從而較快的減輕黃疸和全身中毒癥狀，減少造影劑、膽汁反流入胰管，減少胰膽管括約肌損傷和痙攣等誘發(fā)的不利因素，特別是對于膽總管結石EST取石或碎石后行鼻膽管引流可防止殘余結石嵌頓，可沖洗膽泥及碎石，同時能將嵌頓于共同通道的結石推開，有效預防術后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生［5］。鼻膽管的正確沖洗，既可預防鼻膽管阻塞，又可預防和控制膽道感染［6］，也在一定的程度上有效地預防術后急性胰腺炎的發(fā)生。

［1］ 高月琴，沈蘭芳，孫梅.經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術患者的護理.實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，12(22):146-150.

［2］ 曾少波，菅志遠，蘭明銀.鼻膽管引流膽總管切開一期縫合治療膽總管結石.肝膽外科雜志，2009，5:357.

［3］ 王書智，于鳳海，陸蕊，等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影治療肝移植術后膽道梗阻的護理配合.護理學雜志，2009，22(22):39.

［4］ 沈潔，周怡和，王國良，等.診斷性ERCP并發(fā)癥分析.世界華人消化雜志，1999，7(6):509.

［5］ 石國慶，吳會超，庹必光.鼻膽管引流對膽總管結石EST取石術后并發(fā)癥的預防作用.貴州醫(yī)藥，2012，36(5):436-438.

［6］ 魏麗.內(nèi)鏡下留置鼻膽管引流術后并發(fā)癥的觀察及護理.實用臨床醫(yī)藥雜志，2009，6:18.