張俊霞 陳海娟

經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally irnserted centralCathcte，PICC)，PICC因具有安全、可靠、留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用［1］。我院從2011年11月起，在NICU低重兒開(kāi)展了PICC技術(shù)，共計(jì)62例，留置時(shí)間4～63 d。

1 一般資料

選擇2011年11月至2013年元月在本院NICU住院進(jìn)行PICC置管的低出生體重兒共62例，其中男29例，女33例，胎齡＜33周35例，≤30周26例，＞36周1例，體重＜1000 g 2例，1000 g～1500 12例，≤1500 g～1800 46例，＞1800 g 2例合并呼吸暫停綜合征13例，窒息9例。

1.1 方法

1.2 材料及操作 1.9Fr單腔無(wú)導(dǎo)絲導(dǎo)管 ①必須先評(píng)估患者病情及全身情況，考慮患者血象有無(wú)感染和凝血情況、體重、皮膚完整性。征得家屬同意并簽訂知情同意書(shū)，由PICC置管資格護(hù)士進(jìn)行操作。②選擇靜脈:穿刺時(shí)選擇粗大彈性好的血管，貴要靜脈管粗、直、靜脈瓣少、途徑也最短，可做為首選［2］。90%PICC在貴要靜脈穿刺，而且一般都首選右側(cè)。肘正中靜脈粗、直、方便活動(dòng)，靜脈瓣較多;頭靜脈前粗后細(xì)且高低不平，進(jìn)入無(wú)名靜脈時(shí)有個(gè)角度，導(dǎo)管易反折腋靜脈［3］③在穿刺前準(zhǔn)確的導(dǎo)管測(cè)量，患兒置于操作臺(tái)仰臥位，手臂外展90°，稍抬起患兒胸廓，從穿刺點(diǎn)起，沿血管走向達(dá)右胸鎖關(guān)節(jié)外加0.5～1 cm。④準(zhǔn)備用物:PICC穿刺包、兩副手套、肝素帽、稀釋肝素帽、生理鹽水規(guī)范洗手、戴口罩、帽子，嚴(yán)格消毒整個(gè)穿刺側(cè)肢體，穿無(wú)菌衣、戴無(wú)菌手套、鋪無(wú)菌巾，將導(dǎo)管護(hù)套剝開(kāi)，裁剪導(dǎo)管至預(yù)計(jì)測(cè)量長(zhǎng)度，將裁剪后導(dǎo)管注入液體;裁剪小紗塊。置于預(yù)熱好的遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)，給予心電監(jiān)護(hù)，助手協(xié)助抽吸生理鹽水;由助手協(xié)助擺放正確體位，嚴(yán)格消毒后，由助手扎止血帶，用穿刺鞘進(jìn)行穿刺，進(jìn)針角度為10～30°，見(jiàn)回血后再進(jìn)行少許送鞘，撤出穿刺針，最后將導(dǎo)管沿導(dǎo)入鞘送入中心靜脈至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，固定撤出撕裂導(dǎo)入鞘，然后連接肝素帽，生理鹽水正壓封管，穿刺點(diǎn)局部消毒，3 m貼固定并以無(wú)菌紗塊覆蓋出壓迫穿刺點(diǎn)，避免穿刺后出血，如有出血，延長(zhǎng)壓迫時(shí)間直至完全止血。然后通知放射科攝片定導(dǎo)管前端位置，嚴(yán)密觀察并記錄導(dǎo)管及所有相關(guān)信息，如導(dǎo)管批號(hào)，所穿刺靜脈及置入長(zhǎng)度，外留管長(zhǎng)度，拍片定位并詳細(xì)記錄。

2 PICC常見(jiàn)問(wèn)題及處理措施

2.1 PICC最常見(jiàn)的問(wèn)題是出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎 導(dǎo)管置入困難是機(jī)械性靜脈炎的高發(fā)因素，Loewen-Thal等［4］認(rèn)為機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生與PICC置管困難，置管過(guò)程中嘗試的次數(shù)呈正相關(guān)所以PICC護(hù)士必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)，有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和嫻熟的操作技術(shù)，盡量保證一次成功，減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率，避免重復(fù)過(guò)快穿刺，造成內(nèi)膜損傷，如果送管困難不可強(qiáng)行送管，應(yīng)分析原因并采取措施。

2.2 導(dǎo)管堵塞 ①原因是液體輸完后未及時(shí)更換導(dǎo)致回血或者患兒哭鬧返血時(shí)未及時(shí)處理，或者未采取正壓封管防范:及時(shí)更換液體，給予脈沖式?jīng)_洗或正壓封管，輸液間歇用10 u/ml肝素液封管。②藥物發(fā)生配伍禁忌，沉淀可導(dǎo)致堵管，所以作為護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格掌握藥品配伍禁忌。

2.3 導(dǎo)管尖端異位漂移，患兒哭鬧或劇烈運(yùn)動(dòng)會(huì)引起異位，盡量避免患兒過(guò)度哭鬧。

3 護(hù)理要點(diǎn)

3.1 保持穿刺部位干燥，術(shù)后24 h更換敷貼，嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)滲血、紅、腫、固定不牢或發(fā)現(xiàn)有潮濕污染要隨時(shí)更換，以后連同肝素帽每周更換1～2次，揭去敷料時(shí)應(yīng)順導(dǎo)管方向往上撕，以免拔出導(dǎo)管。隨時(shí)觀察穿刺部位有無(wú)條索狀紅腫、可局部理療或可預(yù)防性應(yīng)用喜療妥。

3.2 液體盡量24 h維持，每6～8 h用10 ml注射器抽取0.9%N-S1-2 ml脈沖式?jīng)_管，或用5～10 u/ml肝素液。如有回血，要及時(shí)處理。

3.3 做好固定，以防脫管或暴露穿刺部位。導(dǎo)管固定不當(dāng)易導(dǎo)致導(dǎo)管移位或斷裂。

3.4 每天測(cè)量左右側(cè)臂進(jìn)行對(duì)比并及時(shí)記錄。發(fā)現(xiàn)異常變化及時(shí)進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理。

3.5 拔管時(shí)，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，規(guī)范穿刺部位消毒輕緩地拔出導(dǎo)管，注意不要用力過(guò)度，以防斷管，拔管后24 h內(nèi)要用無(wú)菌敷料覆蓋傷口，以免引起穿刺點(diǎn)滲血或感染。拔出后要嚴(yán)格細(xì)心的檢查導(dǎo)管的完整性，并在導(dǎo)管尖端3 cm左右作細(xì)菌培養(yǎng)并作好拔管記錄。

4 結(jié)論

4.1 PICC置管有一定的優(yōu)越性，避免反復(fù)穿刺造成的疼痛及藥液外滲對(duì)患兒造成的不良后果

4.2 通過(guò)實(shí)踐總結(jié)了PICC在低出生體重兒的應(yīng)用效果及護(hù)理措施，認(rèn)為PICC技術(shù)在NICU早產(chǎn)兒及低出生體重兒應(yīng)用中安全可靠?？蓽p少反復(fù)穿刺給患兒痛苦及降低感染機(jī)會(huì)，減輕護(hù)士工作量，值得推廣。

［1］ kung GC，Moore p，MceLhinney，DB，et al.Retrograde transcatheter coil embolization of congenital coronary fistulas in infant and yong children．pediatr cardiol，2003，24(5):448-453．

［2］ 沈建英，呼濱．經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用．中華護(hù)理，2001，36(10):786．

［3］ 張巍，王丹華主編．早產(chǎn)兒醫(yī)學(xué)．北京人民衛(wèi)生出版社，2008:294-295．

［4］ loe wenthal MR Dobson PM Starkey RE，et al.The peripherally inserted centherer．